Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Анкета донора ооцитов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

(Бланк закладу охорони здоров'я)

Анкета донора ооцитів

Прізвище, ім'я, по батькові _______________________________________________________________.

Дата народження "___" ____________ ____ року

Місце проживання _____________________________________________________________________.

Паспорт: серія ________, N ___________, виданий __________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Професія _____________________________________________________________________________.

Місце роботи _________________________________________________________________________.

Професійні шкідливі чинники ____________________________________________________________.

Фенотипові ознаки: зріст _____________, вага ______________, ІМТ ___________________________,

Група крові __________________________, резус ___________________________________________.

Волосся (пряме / хвилясте / кучеряве). Колір волосся (світлий / темний / каштановий / русявий).

Очі (великі / середні / маленькі). Розріз очей (європейський / азіатський). Колір очей (блакитний / зелений / сірий / карий / чорний).

Обличчя (кругле / овальне / вузьке). Лоб (високий / низький / звичайний). Ніс (великий / середній / маленький).

Форма носа (прямий / з горбинкою / курносий / широкий).

Будова тіла (нормостенічне / астенічне / гіперстенічне).

Розмір одягу ________________________________, взуття ____________________________________.

Скарги: немає / є на ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Менструальна функція:

Вік на момент першої менструації - ___________ років; не пам'ятаю.

Інтервал між менструаціями (від початку попередньої до початку наступної) становить:

21 - 35 днів (регулярний менструальний цикл);

менше 21 дня (поліменорея);

від 36 днів до 6 місяців (олігоменорея);

відсутність спонтанних менструацій протягом 6 і більше місяців (вторинна аменорея);

відсутність спонтанних менструацій за весь період життя (первинна аменорея).

Наявність кровотеч, не пов'язаних з менструальним циклом: є/немає.

Заміжня / шлюб зареєстрований / цивільний шлюб / одинока.

Куріння: так (_____ цигарок на день) / ні.

Вживання алкоголю: так (________ мл на тиждень) / ні.

Вживання наркотичних та психотропних речовин: ніколи не вживала / епізодично / регулярно.

Сифіліс/гонорея/гепатити (хворіла чи ні) ___________________________________________________.

Наявність позитивного чи сумнівного результату при обстеженні на ВІЛ / гепатит B / гепатит C
(так чи ні) ____________________________________________________________________________.

Приналежність до осіб з нетрадиційною сексуальною орієнтацією (гомо-, бісексуалізм) (так чи ні)
_____________________________________________________________________________________.

Диспансерне спостереження (є/немає), у якого спеціаліста
_____________________________________________________________________________________,
з якого приводу _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

На теперішній час лікарські засоби не приймаю/приймаю (які)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Акушерський анамнез:

Пологи в _______________________ років, у строк вагітності ___________________________ тижнів,
шляхом кесаревого розтину (так чи ні) ____________________________________________________,
стать дитини _________________________________________________________________________,
вага дитини __________________________________________________________________________.

Оперативний анамнез:

Оперативні втручання на яєчниках, маткових трубах, матці (в якому році)
назва операції: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Алергологічний анамнез:

Наявність алергічних реакцій на будь-які медикаменти ні/так, назва медикаменту
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
реакція ______________________________________________________________________________.

Сімейний анамнез:

Наявність у найближчих родичів таких станів:

діабет / хвороби серця / системна червона вовчанка / хвороби нирок / безпліддя / розумова відсталість / дефекти при народженні / психічні розлади / вроджені вади / ревматоїдний артрит / хвороби щитоподібної залози / гіпертонічна хвороба / хвороби крові / рак молочної залози / рак яєчників / рак матки / рак іншої локалізації / міома / ендометріоз / шизофренія / епілепсія / алкоголізм / муковісцидоз / інші хвороби.

Медичний анамнез:

Наявність таких станів у донора ооцитів:

хвороби щитоподібної залози / варикозне розширення вен / пневмонія / туберкульоз / бронхіальна астма / бронхіт / інші хвороби легенів / хвороби крові / анемія / ревматизм / пороки серця / інші хвороби серця / гіпертонічна хвороба / підвищена кровоточивість / психічні розлади / цироз печінки / виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки / кишкові кровотечі / проблеми з анестезією в минулому / діабет / сечокам'яна хвороба / пієлонефрит / інші хвороби нирок / неврологічні хвороби / епілепсія / гепатит / ревматоїдний артрит / тромбофлебіт / системна червона вовчанка / травми голови / рак матки (шийки) / рак яєчників / доброякісні захворювання молочної залози / рак молочної залози / рак іншої локалізації / міома / ендометріоз / кіста яєчника / аднексит / уретрит / інфекція сечового міхура / муковісцидоз / фенілкетонурія / інші хвороби.

Попередні цикли контрольованої стимуляції яєчників

Цикли ДРТ

1

2

3

4

5

6

Дата

 

 

 

 

 

 

Отримано яйцеклітин

 

 

 

 

 

 

Вагітність

 

 

 

 

 

 

Донор ооцитів __________________________
                                           (прізвище, ім'я, по батькові)

_________________
(підпис)

Лікар _________________________________
                              (прізвище, ім'я, по батькові)

_________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

Опрос