Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Информированное добровольное согласие на донорство эмбрионов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Інформована добровільна згода на донорство ембріонів

Я (ми), жінка __________________________________________________________________________,
                                                                                             (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ______, N ________, виданий _______________________________________________,
чоловік ______________________________________________________________________________,
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ______, N ________, виданий _______________________________________________,
що перебувають у зареєстрованому/незареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу
N _____________, видане _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
дом. тел.: _______________________________, моб. тел. жінки: _______________________________,
моб. тел. чоловіка: _______________________, e-mail чоловіка/жінки: ___________________________,
за добровільною згодою свідомо дозволяємо використати наші ембріони у лікувальних програмах допоміжних репродуктивних технологій для інших пацієнтів (реципієнтів).

Неперсоніфіковані результати нашого обстеження можуть бути повідомлені пацієнтам (реципієнтам).

Я (ми) зобов'язуюся(ємося) не встановлювати особу пацієнта (реципієнта), а також дитини, що народилась у результаті використання наших ембріонів при проведенні методів допоміжної репродукції (у разі анонімного донорства).

Я (ми) підтверджую(ємо), що уважно прочитала(и) і зрозуміла(и) всю інформацію про процедуру, надану мені (нам) медичними працівниками закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________,
                                                                                                (найменування)
про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я (ми) мала(и) можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять або незрозумілі мені (нам) у цій галузі. На всі поставлені питання я (ми) отримала(и) відповіді, що мене (нас) задовольнили. Моє (наше) рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури.

_________________________
        (прізвище, ініціали жінки)

____________________
(підпис)

 

_________________________
     (прізвище, ініціали чоловіка)

____________________
(підпис)

 

Заяву завірено:

Керівник закладу охорони здоров'я

 
_______________ ____
(прізвище, ініціали)

___________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

М. П.

Опрос