Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Информированное добровольное согласие на донорство ооцитов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Інформована добровільна згода на донорство ооцитів

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ________, N ____________, виданий _________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
дом. тел.: ______________________________, моб. тел.: _____________________________________,
e-mail: ________________________________________________________________________________
заявляю, що добровільно згодна бути донором статевих клітин для використання їх у програмах допоміжних репродуктивних технологій для інших пацієнтів (реципієнтів).

Я попереджена про те, що можуть бути ускладнення, викликані виконанням процедури (кровотеча, запалення, поранення суміжних органів) і застосуванням лікарських засобів, що впливають на функцію яєчників (синдром гіперстимуляції яєчників, формування ретенційних кіст яєчника, алергічні реакції та інші побічні ефекти лікарських засобів, передбачені їхнім виробником). Я попереджена, що в деяких випадках можуть знадобитися госпіталізація і оперативне втручання для лікування ускладнень.

Зобов'язуюсь при проведенні медичного обстеження і консультації лікаря не приховувати перенесених мною відомих мені захворювань, а також повідомляти правдиву інформацію про мою спадковість і відповідати на всі питання, поставлені лікарською комісією. Неперсоніфіковані результати мого обстеження можуть бути повідомлені пацієнтам (реципієнтам).

Зобов'язуюсь дотримуватись режиму, прописаного мені лікарем, і повідомляти про всі зміни в стані мого здоров'я в період мого донорства статевих клітин.

Я попереджена, що не буду допущена до донорства статевих клітин, якщо будуть виявлені ознаки будь-якого захворювання.

Зобов'язуюсь не встановлювати особу пацієнта (реципієнта), а також дитини, що народилась у результаті використання моїх статевих клітин при проведенні методів допоміжної репродукції (у разі анонімного донорства).

Я підтверджую, що уважно прочитала і зрозуміла всю інформацію про процедуру, надану мені медичними працівниками закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________, про цілі, методи
                                                                                 (найменування)
надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я мала можливість обговорити з лікарем всі питання, що цікавлять чи незрозумілі мені в цій галузі. На всі поставлені питання я отримала відповіді, що мене задовольнили.

Моє рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури.

Донор ______________________
                          (прізвище, ініціали)

____________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

Лікар ______________________
                         (прізвище, ініціали)

____________________
(підпис)

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я

 
_____________  _____
(прізвище, ініціали)

________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

Опрос