Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление пациентки/пациента об использовании донорских ооцитов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Заява пацієнтки/пацієнтів про використання донорських ооцитів

Я (ми), жінка __________________________________________________________________________,
                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ______, N ________, виданий _______________________________________________,
чоловік _______________________________________________________________________________,
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ______, N _________, виданий ______________________________________________,
що перебувають у зареєстрованому/незареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу N _____________, видане ________________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
дом. тел.: _______________________________, моб. тел. жінки: _______________________________,
моб. тел. чоловіка: _____________________, e-mail чоловіка/жінки: ____________________________,
за добровільною згодою прошу (просимо) провести мені (нам) лікування безпліддя за допомогою лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій (ЗІВ чи ЗІВ/ІЦІС). У зв'язку з неможливістю використання для лікування нашого безпліддя ооцитів дружини просимо використати ооцити (заморожені ооцити) _________________________________________________,
                                                                                                                                                      (код донора)
якого ми вибрали як донора ооцитів.

Я (ми) попереджена(і) про те, що під час проведення процедури ЗІВ у донора ооцитів можуть виникнути ускладнення, пов'язані з оперативним втручанням (кровотеча, запалення, травма суміжних органів) та/або застосуванням лікарських засобів, що впливають на функцію яєчників (синдром гіперстимуляції яєчників, формування ретенційних кіст яєчника, алергічні реакції та інші побічні ефекти лікарських засобів, передбачені їхнім виробником).

Я (ми) розумію(ємо), що реагування яєчників на індукцію суперовуляції (стимуляцію) може бути недостатнім, а при пункції фолікулів можуть бути не отримані ооцити донора.

Мені (нам) відомо, що вагітність, яка настала в результаті лікування, може виявитися позаматковою, багатоплідною, а також може перерватися.

Заявляю(ємо), що повідомила(и) лікарю всі відомі мені (нам) дані про стан свого здоров'я, спадкові, венеричні, психічні та інші захворювання у нашій сім'ї.

Я (ми) підтверджую(ємо), що уважно прочитала(и) і зрозуміла(и) всю інформацію про програму, надану мені (нам) медичними працівниками закладу охорони здоров'я
_________________________________________________________________________________, про
                                                                                          (найменування)
цілі, методи надання медичної допомоги, пов'язані з ними ризики, можливі варіанти медичного втручання, його наслідки, а також про можливі результати. Я (ми) мала(и) можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять мене (нас) або незрозумілі мені (нам) у цій галузі. На всі поставлені питання я (ми) отримала(и) відповіді, які задовольнили мене (нас). Моє (наше) рішення є вільним і являє собою поінформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури.

________________________
(прізвище, ініціали жінки)

____________________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали чоловіка)

____________________
(підпис)

Стати донором ооцитів для пацієнтів
_____________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
згодна.

Донор __________________________
                       (прізвище, ініціали жінки)

____________________
(підпис)

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я

 
______________________
(прізвище, ініціали)

_____________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

М. П.

Опрос