Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Информированное добровольное согласие на донорство спермы

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Інформована добровільна згода на донорство сперми

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ________, N ___________, виданий ___________________________________________
______________________________________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
дом. тел.: _____________________________, моб. тел.: _______________________________________,
e-mail: ________________________________________________________________________________,
заявляю, що добровільно згодний бути донором статевих клітин для використання їх у програмах допоміжних репродуктивних технологій.

Зобов'язуюсь при проведенні медичного обстеження і консультації лікаря не приховувати перенесених мною відомих мені захворювань, а також повідомляти правдиву інформацію про мою спадковість і відповідати на всі питання, поставлені лікарською комісією. Неперсоніфіковані результати мого обстеження можуть бути повідомлені реципієнтам.

Зобов'язуюсь дотримуватись режиму, прописаного мені лікарем, і повідомляти про всі зміни в стані мого здоров'я в період мого донорства статевих клітин.

Я попереджений, що не буду допущений до донорства статевих клітин, якщо будуть виявлені ознаки будь-якого захворювання.

Зобов'язуюсь не встановлювати особу жінки-реципієнта, а також дитини, що народилась у результаті використання моїх статевих клітин при проведенні лікування методами ДРТ.

Я попереджений про відповідальність, передбачену законом, за небезпеку свідомого зараження жінки-реципієнта інфекціями, що передаються статевим шляхом, у тому числі ВІЛ, у результаті використання моїх статевих клітин при проведенні лікування методами ДРТ.

Я підтверджую, що уважно прочитав і зрозумів усю інформацію про процедуру, надану медичними працівниками закладу охорони здоров'я __________________________, і мав можливість обговорити
                                                                                                               (найменування)
питання, що цікавлять чи незрозумілі мені у цій галузі. На всі поставлені питання я отримав відповіді, які мене задовольнили. Моє рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення процедури.

Донор ______________________
                          (прізвище, ініціали)

____________________
(підпис)

 

Дата подання заяви "___" ____________ 20__ року

Лікар ______________________
                           (прізвище, ініціали)

____________________
(підпис)

 

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я

 
____________________
(прізвище, ініціали)

____________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

М. П.

Опрос