Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Протокол культивирования эмбрионов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

(Бланк закладу охорони здоров'я)

Протокол культивування ембріонів

Жінка ________________________________________________________________________________.
                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)

Чоловік ______________________________________________________________________________.
                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)

Безпліддя (первинне/вторинне) ________. Фактори безпліддя: _______________________________.

Код донора ооцитів __________________.

Протокол КСЯ _______________________________________________________________________.

Дата пункції "___" ____________ 20__ року.

N з/п

Оцінка ооцитів

ЗІВ/
ICSI

24 години

48 годин

72 години

96 годин

120 годин

144 години

Додат-
ковий хетчинг

Ембріо-
трансфер

Кріо

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сперма: нативна, кріоконсервована чоловіка, донорська (код донора сперми ____________________).

Показники сперми: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Особливості: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____________

Лікар _____________________________
                           (прізвище, ім'я, по батькові)

________________
(підпис)

Ембріолог __________________________
                                    (прізвище, ім'я, по батькові)

________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

Опрос