Идет загрузка документа (251 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление пациента/пациентов относительно применения вспомогательных репродуктивных технологий

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.12.2013

Заява пацієнта/пацієнтів щодо застосування допоміжних репродуктивних технологій

Я (ми), жінка __________________________________________________________________________,
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ______, N _______, виданий ________________________________________________,
чоловік _______________________________________________________________________________,
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ______, N _________, виданий ______________________________________________,
що перебувають у зареєстрованому/незареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу N _______________, видане
_____________________________________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________,
дом. тел.: _______________________, моб. тел. жінки: _______________________________________,
моб. тел. чоловіка: __________________, e-mail чоловіка/жінки: ________________________________,
за добровільною згодою прошу (просимо) надати медичну допомогу методами допоміжних репродуктивних технологій з метою лікування безпліддя:
______________________________________________________________________________________
                                                                (зазначити методику допоміжної репродуктивної технології)
______________________________________________________________________________________.

Я (ми) попереджена(і) про те, що лікування може мати ускладнення, викликані виконанням процедури (кровотеча, запалення, травма суміжних органів) і застосуванням лікарських засобів, що впливають на функцію яєчників (синдром гіперстимуляції яєчників, формування ретенційних кіст яєчника, алергічні реакції та інші побічні ефекти лікарських засобів, передбачені їхнім виробником). Мені (нам) відомо, що вагітність, яка настала в результаті лікування, може виявитися позаматковою, багатоплідною, а також може перерватися.

Мені (нам) роз'яснили порядок проведення лікування, і мені (нам) відомо, що для лікування може знадобитися не одна спроба до моменту настання вагітності; у процесі лікування можуть бути виявлені невідомі раніше факти, через які, можливо, буде потрібно змінити план чи спосіб лікування; лікування може виявитися безрезультатним; подолання безпліддя за допомогою допоміжних репродуктивних технологій саме по собі не підвищує, але й не знижує ризику вроджених захворювань плода.

Я (ми) розумію(ємо), що у випадку настання вагітності необхідно пройти пренатальну діагностику спадкових і вроджених хвороб плода.

Заявляю(ємо), що повідомила(и) лікарю всі відомі мені (нам) дані про стан мого (нашого) здоров'я, спадкові, венеричні, психічні та інші захворювання у моїй (нашій) сім'ї(ях). Інформована(і) про необхідність виконання всіх медичних призначень та своєчасного повідомлення лікаря про будь-які зміни в самопочутті або стані здоров'я під час обстеження, лікування, а також протягом одного місяця після застосування допоміжних репродуктивних технологій про настання чи відсутність вагітності.

Я (ми) підтверджую(ємо), що уважно прочитала(и) і зрозуміла(и) всю інформацію про процедури, надані мені (нам) медичними працівниками закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________,
                                                                                                 (найменування)
про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я (ми) мала(и) можливість обговорити з лікарем усі питання, що цікавлять або незрозумілі мені (нам) у цій галузі. На всі поставлені питання я (ми) отримала(и) відповіді, що задовольнили мене (нас). Моє (наше) рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури.

______________________
      (прізвище, ініціали жінки)

____________________
(підпис)

 

______________________
       (прізвище, ініціали жінки)

____________________
(підпис)

 

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я

 
_______________ ____
(прізвище, ініціали)

____________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

Опрос