Фото
__________________________________________(посада, прізвище, ініціали керівника архівної установи)
громадянина
_____________________(країна)
_________________________________________,(прізвище, ім'я, по батькові користувача)
місце проживання (місцезнаходження) _________________________________________________________________________________________________________________________________________,документ, що посвідчує особу або підтверджує повноваження _____________________________________________________________________________________ (серія, номер, яким органом і коли виданий / офіційний лист (доручення))
Прошу оформити мене як користувача документами Національного архівного фонду, що зберігаються у______________________________________________________________________________________ (найменування архівної установи)
Рік народження ________________________________________________________________________
Місце роботи, посада _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Освіта, науковий ступінь, вчене звання __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мета роботи __________________________________________________________________________ (підготовка статті, монографії, дисертації, інші дослідження)
Тема (теми) роботи, хронологічні межі____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Використання інформації архівних документів з комерційною метою ___________________________ (так/ні)
Контактна інформація __________________________________________________________________
N телефону ___________________________________________________________________________
Факс _________________________________________________________________________________
E-mail ________________________________________________________________________________
Із Порядком користування документами Національного архівного фонду, що належать державі, територіальним громадам, затвердженим наказом Міністерства юстиції України від 19 листопада 2013 року N 2438/5, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 21 листопада 2013 року за N 1983/24515, ознайомився(лась) і зобов'язуюсь його додержуватися.
Я даю згоду ___________________________________________________________________________ (найменування архівної установи)на обробку моїх персональних даних з метою _____________________________________________________________________________________________________________________________________відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".
_________________(підпис користувача)
_____________________________ (ініціали (ініціал імені), прізвище)
"___" ____________ 20__ року