Акт [проверки соблюдения Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по предоставлению услуг по перевозке пассажиров, опасных грузов, багажа речным, морским транспортом]

від "___" ____________ 20__ року N _____

За результатами ________________________________________________________________________
(зазначаються обставини, за яких були виявлені порушення: перевірка ліцензіата із зазначенням реквізитів акта перевірки, складеного за її результатом, або реквізитів (вихідних та вхідних) документів, що надійшли до органу ліцензування)
______________________________________________________________________________________
(найменування та місцезнаходження юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові та місце проживання фізичної особи - підприємця, код за ЄДРПОУ (для юридичної особи), або реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) (для фізичної особи - підприємця))

при провадженні господарської діяльності згідно з ліцензією ___________________________________
(зазначаються серія та номер ліцензії, вид господарської діяльності, на провадження якого видана ліцензія, найменування органу ліцензування, який видав ліцензію, та дата видачі ліцензії)

виявлено порушення ____________________________________________________________________
(зазначається порушення, передбачене пунктами 3 - 8 глави VI Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг з перевезення пасажирів, небезпечних вантажів, багажу річковим, морським транспортом, щодо якого складається акт, із обґрунтуванням та посиланням на вимоги нормативно-правових актів та нормативних документів)

Представник ліцензіата запрошується "___" ___________ 20___ року о ______ годині до
______________________________________________________________________________________,
                                                             (найменування та місцезнаходження органу ліцензування)

де буде розглянуто питання щодо анулювання зазначеної ліцензії.

До акта перевірки додаються (за наявності) такі документи:

Цей акт складено в двох примірниках, що мають однакову юридичну силу.

Голова комісії

____________________
(підпис)

___________________
(прізвище та ініціали)

Члени комісії:

____________________
(підпис)

___________________
(прізвище та ініціали)

____________________
(підпис)

___________________
(прізвище та ініціали)

З цим актом ознайомлений та один примірник отримав:

представник ліцензіата

____________________
(підпис)

___________________
(прізвище та ініціали)

М. П.