Идет загрузка документа (31 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Форма аудита результатов мониторинга клинических индикаторов качества медицинской помощи пациенту

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 09.10.2013

Форма аудиту результатів моніторингу клінічних індикаторів якості медичної допомоги пацієнту

__________________________________________________________________________________
(назва локального протоколу медичної допомоги (далі - ЛПМД)
__________________________________________________________________________________
(назва індикатора)

Ідентифікатор пацієнта ________________________________________________________________

Стать (жін./чол.) ______________________________________________________________________

Рік народження _______________________________________________________________________

Соціальний стан ______________________________________________________________________

Діагноз ______________________________________________________________________________

Назви та джерела медичної інформації, яка аналізувалася:

_________________________________ N ______________

_________________________________ N ______________

_________________________________ N ______________

Розглянутий випадок включено до чисельника ______________ / знаменника _____________
                                                                                                                        (так, ні)                                                      (так, ні)

У разі невиконання положень ЛПМД:

1. ___ Відмова пацієнта (________________________________________________________________
(вказати причину)
____________________________________________________________________________________);

2. ____ Індивідуальна непереносимість лікарського засобу;

3. ____ Пізнє звернення пацієнта;

4. ____ Відсутність своєчасного доступу до послуги;

5. ____ Відсутність послуги в закладі охорони здоров'я;

6. ____ Відсутність необхідних витратних матеріалів у закладі;

7. ____ Неможливість транспортування пацієнта;

8. ____ Суб'єктивна думка лікаря;

9. ____ Інші організаційні чинники;

10. ___ Відсутність консультанта необхідної спеціалізації;

11. ___ Інші причини:

_____________________________________________________________________________________
(вписати)
_____________________________________________________________________________________

Прізвище особи, яка заповнила форму ________________ Підпис _____________________________

Опрос