Идет загрузка документа (450 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Единая книжка (подрывника или мастера-подрывника)

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 09.08.2013

ЄДИНА КНИЖКА

____________________________________
(підривника або майстра-підривника)

 

_____________________________________________________________________________________
(найменування територіального органу Держгірпромнагляду України)

_____________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання)

 

Місце для фотокартки

 

М. П. територіального органу
Держгірпромнагляду України

ЄДИНА КНИЖКА
_____________________________
(підривника або майстра-підривника)
N ___________________________
Серія ________________________

Прізвище _____________________________________________________________________________

Ім'я __________________________________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________________________________

Має право ведення таких видів підривних робіт:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Видана ____________ 20__ р.

Кваліфікаційна комісія при _____________________________________________________________
місто (селище) ________________________________________________________________________
на підставі протоколу N _______ від "___" ____________ 20__ р.

М. П. територіального
органу Держгірпромнагляду України

Голова кваліфікаційної комісії

 

 

_______________________________________
(посада, прізвище, ініціали)

 

___________________
(підпис)

Представник суб'єкта господарювання

 

 

_______________________________________
(посада, прізвище, ініціали)

 

___________________
(підпис)

Особистий підпис підривника (майстра-підривника)

___________________
(підпис)

Стажування пройшов з

"___" ____________ 20__ р.

по

"___" ____________ 20__ р.

_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали керівника підривних робіт суб'єкта господарювання)

М. П. суб'єкта господарювання

___________________
(підпис)

Особистий підпис підривника (майстра-підривника)

___________________
(підпис)

Одержав додаткове право ведення таких видів підривних робіт:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

на підставі протоколу від "___" ____________ 20__ р.

Місто (селище) ________________________________________________________________________

Голова кваліфікаційної комісії ___________________________________________________________
                                                                                                                                      (посада)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                              (прізвище, ініціали)

 

_________________________
(підпис)

М. П. територіального органу
Держгірпромнагляду України

Представник суб'єкта господарювання
_________________________________________________________
                                                                                                       (посада)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                              (прізвище, ініціали)

Стажування пройшов з

"___" ____________ 20__ р.

по

"___" ____________ 20__ р.

_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали керівника підривних робіт суб'єкта господарювання)

М. П. суб'єкта господарювання

___________________
(підпис)

Особистий підпис підривника (майстра-підривника)

___________________
(підпис)

Талон вилучено на підставі
_____________________________________________________________________________________

від "___" ____________ 20__ р.
N ________________________

_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали керівника підривних робіт суб'єкта господарювання)

М. П. суб'єкта господарювання

___________________
(підпис)

ТАЛОН ПОПЕРЕДЖЕННЯ

                                          до Єдиної книжки _____________________________
                                                                                                       (підривника або майстра-підривника)

N _______________________________
Серія ____________________________
Прізвище _____________________________________________________________________________
Ім'я __________________________________________________________________________________
По батькові ___________________________________________________________________________
Голова кваліфікаційної комісії ____________________________________________________________
                                                                                                                            (посада, прізвище, ініціали)

М. П. територіального органу
Держгірпромнагляду України

_______________________________
(підпис)

 

Представник суб'єкта господарювання ____________________________________________________
                                                                                                                                                        (посада)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 (прізвище, ініціали)
"___" ____________ 20__ р.

 

___________________
(підпис)

Талон відновлено "___" ____________ 20__ р. на підставі ____________________________________
__________________________________________________________ від "___" ____________ 20__ р.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                          (посада, прізвище, ініціали керівника підривних робіт суб'єкта господарювання)

М. П. суб'єкта господарювання

___________________
(підпис)

Опрос