Идет загрузка документа (377 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Форма-направление на исследование с использованием тест-системы гибридизации с типоспецифическими зондами

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 01.08.2013
Утратил силу

Форма-направлення на дослідження з використанням тест-системи гібридизації з типоспецифічними зондами

           Бланк-направлення на дослідження з використанням тест-системи гібридизації з
         типоспецифічними зондами в лабораторію         _____________________________ ПТЗ:

   П. І. П пацієнта _________________________    Дата народження _________ Вік __________

Пацієнти з ризиком наявності МР ТБ: (відмітити одну)
з результатом бактеріоскопії М+    М-

• контакт з хворими на підтверджений випадок МР ТБ
• раніше лікувався від туберкульозу
• пацієнт з соціальної групи ризику
• дитина (0 - 17 років)
• хворий на ТБ з негативною клініко-рентгенологічною
динамікою та/або продовженням чи відновленням бактеріовиділення
• _________________________

Заклад: ________________________
П. І. П лікаря ___________________             Відділення ___________
Підпис лікаря ___________________            Підпис завідуючого __________________
Дата ___ ___ ____
_____________________________________________________________________________________

Лабораторні дані:                                              Лабораторний номер    ____________________

Дата доставки матеріалу _____________         Дата проведення тесту    ____________________

Тип матеріалу           Мокротиння             з результатом бактеріоскопії   М-    М+
                                   Культура                      Тест провів: лаборант     ___________________

Результати тесту:
• виявлено МБТ                                            виявлена стійкість до E      
• виявлена стійкість до R та H                    виявлена стійкість до Ofx    Lfx   Mfx
• виявлена стійкість до R                            виявлена стійкість до Am    Km   Cm
• виявлена стійкість до H                           підлягає повторному дослідженню      

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
                  Результати лабораторного аналізу з використанням тест-системи гібридизації з
                                      типоспецифічними зондами
(повертається лікарю)

Лабораторний номер ________________________________________________________________

П. І. П. пацієнта __________________________                      Дата народження _______ Вік _____

Дата доставки матеріалу ___________________                      Дата проведення тесту ___________

з результатом бактеріоскопії   М-   М +                       Тест провів: лаборант ____________

Результати тесту:
• виявлено МБТ                                         виявлена стійкість до E    
• виявлена стійкість до R та H                   виявлена стійкість до Ofx    Lfx Mfx
• виявлена стійкість до R                           виявлена стійкість до Am    Km Cm
• виявлена стійкість до H                          підлягає повторному дослідженню

Дата видачі результату: ________________


(Стандарт доповнено додатком 7 згідно з наказом
 Міністерства охорони здоров'я України від 12.12.2012 р. N 1045)

Опрос