Идет загрузка документа (377 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Форма-направление на тест Xpert MTB/RIF

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 01.08.2013
Утратил силу

Форма-направлення на тест Xpert MTB/RIF:

      Бланк-направлення на проведення тесту Xpert MTB/RIF в лабораторію _______________
П. І. П пацієнта ___________________________ Дата народження _____________ Вік _____

Пацієнт з підозрою на МР ТБ: (відмітити одну):
з результатом бактеріоскопії    М+      М-

• контакт з хворими на підтверджений випадок МР ТБ
• пацієнт з соціальних груп ризику
• раніше лікувався від туберкульозу
• хворий на туберкульоз з негативною клініко-рентгенологічною
динамікою та/або продовженням чи відновленням бактеріовиділення
• дитина (0 - 17 років)
• _________________________________

                                                                                Заклад: _______________________________
П. І. П лікаря _______________________           Відділення ___________

Підпис лікаря _______________________          Підпис завідуючого _____________________
Дата ___ ___ ____
_____________________________________________________________________________________
Лабораторні дані:                                               Лабораторний номер ____________________

Дата доставки матеріалу _________________  Дата проведення тесту ____________________
Тип матеріалу з результатом бактеріоскопії    М+       М-
                                            мокротиння
                                            інший матеріал (промивні води трахеї, бронхів, інший ___________)
                                                                           Тест провів: лаборант ___________________________

Результати тесту
• виявлені МБТ                                          
• виявлена стійкість до R                          
• підлягає повторному дослідженню        
• тест не проведений                                

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
                     Результати лабораторного аналізу тесту Xpert MTB/RIF (повертається лікарю)
Лабораторний номер _________________________________________________________________

П. І. П. пацієнта _________________________                                Дата народження ______ Вік ___

Дата доставки матеріала ___________________                              Дата проведення тесту ________

Результат бактеріоскопії    М+           М-                              Тест провів: лаборант __________

Результати тесту:
• виявлені МБТ                                          
• виявлена стійкість до R                          
• підлягає повторному дослідженню      
• тест не проведений                                
Дата видачі результату _______________


(Стандарт доповнено додатком 5 згідно з наказом
 Міністерства охорони здоров'я України від 12.12.2012 р. N 1045)

Опрос