Идет загрузка документа (448 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Анкета относительно деловой репутации физического лица - владельца с существенным участием у заявителя (лицензиата) и всех лиц, через которых будет осуществляться опосредствованный контроль за заявителем (лицензиатом)

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 31.07.2013

АНКЕТА
щодо ділової репутації фізичної особи - власника з істотною участю у заявника (ліцензіата) та всіх осіб, через яких здійснюватиметься опосередкований контроль за заявником (ліцензіатом)

1. ___________________________________________________________________________________
                                                      (прізвище (у тому числі дівоче - за наявності), ім'я, по батькові особи)

2. Паспортні дані ______________________________________________________________________
                                                       (серія, номер, дата видачі, ким виданий, число, місяць, рік та місце народження)
_____________________________________________________________________________________

3. Громадянство _______________________________________________________________________
                                                                                                                         (країна)

4. Адреса місця реєстрації _____________________________________________________________

(країна, область, район, назва населеного пункту, вулиця, номери будинку та квартири, поштовий індекс)


5. Адреса фактичного проживання ______________________________________________________

(країна, область, район, назва населеного пункту, вулиця, номери будинку та квартири, поштовий індекс)


6. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності)
_____________________________________________________________________________________

7. Місце роботи, займана посада за останні два роки ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи, найменування посади, період перебування на посаді з ____ до ____; причина звільнення / припинення повноважень)

8. Номер телефону роботодавця з останнього місця роботи __________________________________

9. Чи маєте Ви судимість за злочини проти власності, у сфері господарської діяльності та/або у сфері службової діяльності, не погашену або не зняту в установленому порядку? ________________

10. Чи притягувались Ви протягом останніх двох років до адміністративної відповідальності щодо порушення законодавства на ринку цінних паперів (фінансовому ринку)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      (якщо так, зазначити підстави)

11. Чи були Ви протягом останніх двох років особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до прийняття рішень про банкрутство (примусову ліквідацію) фінансової установи, призначення тимчасового керівника (тимчасової адміністрації) станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям, що не були скасовані у встановленому законодавством порядку?

 ______________________________________________________________________________________

(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи, відсоток володіння в ній (посада), інформація про причини та підстави для прийняття такого рішення тощо)

12. Чи були Ви протягом останніх двох років особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), особою, яка здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до застосування санкції у вигляді анулювання (відкликання) відповідної ліцензії на ринку фінансових послуг (крім анулювання ліцензії у зв'язку з нездійсненням ліцензіатом певного виду діяльності на ринку фінансових послуг), що не була скасована у встановленому законодавством порядку, станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям?

____________________________________________________________________________________

(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи, відсоток володіння в ній (посада), інформація про причини та підстави для прийняття такого рішення тощо)


13. Чи були Вам анульовані документи, що надають право провадити діяльність на ринку фінансових послуг (анулювання сертифікатів тощо)?

14. Чи застосовувались до Вас обмеження щодо права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю? ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                 (якщо так, зазначити, у зв'язку з чим накладено таке обмеження)

15. Чи викликали Вас на підписання протоколів про адміністративні правопорушення на ринку цінних паперів? _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                           (якщо так, хто (Комісія або її територіальні органи), коли та за яких підстав)

16. Чи маєте Ви несплачені штрафні санкції, які накладались за правопорушення на ринку цінних паперів (фінансовому ринку)? ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначається розмір санкції, коли та за що їх накладено (зміст порушення), причини несплати штрафних санкцій та факт наявності або відсутності податкового боргу)

17. Іноземний державний контрольний орган, що дає письмовий дозвіл на істотну участь у заявника в України (для іноземців) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                          (найменування органу)

18. Чи застосовувались до Вас економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України), міждержавними об'єднаннями, міжнародними організаціями або Україною?
______________________________________________________________________________________
                                                                      (якщо так, зазначити, хто, коли та за яких підстав)

19. Чи маєте Ви незалежний від володіння значний (вирішальний) вплив щодо заявника (ліцензіата) відповідно до цих Порядку та умов, крім набуття права голосу?
______________________________________________________________________________________
(зазначити, яким чином та через яких осіб здійснюється такий вплив (для фізичної особи - прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання, паспортні дані (номер, серія і ким виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності); для юридичної особи - повне найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код юридичної особи)

20. Чи є Ви особою, яка має юридичне право володіти, користуватись та розпоряджатись правами щодо істотної участі у професійному учаснику фондового ринку, але діє за вказівками кінцевих бенефіціарних власників?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити для фізичної особи, яка є кінцевим бенефіціарним власником, прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання, паспортні дані (номер, серія і ким виданий), реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності) та на підставі яких документів встановлені такі відносини)

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові)
стверджую, що надана інформація є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки Комісією достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

У разі будь-яких змін в інформації, що зазначена в цій анкеті, які сталися до отримання відповідної ліцензії, зобов'язуюсь негайно повідомити про ці зміни Комісію.

Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

Номер телефону та факсу, що доступні в робочий час ____________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підписано: _______ число ____________ місяць ___________ рік.

Підпис фізичної
особи, засвідчений
нотаріально
  

____________
(підпис)

________________________
(П. І. Б. друкованими літерами)

Примітка. У разі неможливості надання інформації із зазначених в анкеті питань викласти причину.

(додаток 5 із змінами, внесеними згідно з рішеннями Національної
 комісії з цінних паперів та фондового ринку від 10.03.2016 р. N 271
,
від 14.07.2017 р. N 522)

Опрос