Протокол заключительного совещания работы комиссии по проверке

Найменування ліцензіата (прізвище, ім'я та по батькові) ____________________________________
Місцезнаходження (місце проживання): _________________________________________________

Присутні:

від органу ліцензування:

голова комісії

_____________________________________
                   (посада, прізвище, ініціали)

члени комісії:

_____________________________________
                   (посада, прізвище, ініціали)

_____________________________________
                   (посада, прізвище, ініціали)

Представники ліцензіата:

_____________________________________
                   (посада, прізвище, ініціали)

_____________________________________
                   (посада, прізвище, ініціали)

Місце проведення наради _____________________________________________________________
Найменування ліцензіата (прізвище, ім'я та по батькові) ____________________________________
Місцезнаходження (місце проживання): _________________________________________________
Дата проведення наради: _____________________________________________________________
Питання: ___________________________________________________________________________
Висновки: __________________________________________________________________________
Представники органу ліцензування:

голова комісії

_________________________________
  (підпис)                           (ініціали, прізвище)

члени комісії:

_________________________________
  (підпис)                           (ініціали, прізвище)

_________________________________
  (підпис)                           (ініціали, прізвище)

Представники ліцензіата:

_________________________________
  (підпис)                           (ініціали, прізвище)