АКТ
про видання копій протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму
("____________________________________________________________________________________ |
__________________ дільниця N ___ | Територіальний округ N ___ |
"___" ____________ 20__ року | ______________________ |
Відповідно до частин дев'ятої, десятої статті 86 Закону України "Про всеукраїнський референдум" дільнична комісія з всеукраїнського референдуму дільниці N ___ територіального округу N __ видала копії протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму таким особам: |
N | Прізвище та ініціали особи, яка одержала копію протоколу | Статус особи, яка одержала копію протоколу | Номер примірника протоколу, копію якого одержано | Дата та час одержання копії протоколу | Підпис особи, яка одержала копію протоколу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Голова | ____________ | ________________________ |
Секретар | ____________ | ________________________ |
М. П. |
|
|
Примітка. У разі складення дільничною комісією з всеукраїнського референдуму протоколу про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці з позначкою "Уточнений" видача копій відповідного протоколу здійснюється за актом, складеним за такою самою формою. |
