Протокол участковой комиссии по всеукраинскому референдуму о подсчете голосов участников всеукраинского референдума на специальном участке, образованном на судне, находящемся в день голосования в плавании под Государственным Флагом Украины, на полярной станции Украины

("____________________________________________________________________________________
(формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
____________________________________________________________________________________")

Спеціальна дільниця N ___

Територіальний округ N ___

_____________________________________________________________________________________
(назва та порт приписки судна, що перебуває у плаванні під Державним Прапором України,
_____________________________________________________________________________________
назва полярної станції України, назва та юридична адреса установи, до якої належить полярна станція України)

Відповідно до статті 86 Закону України "Про всеукраїнський референдум" при підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці дільнична комісія з всеукраїнського референдуму встановила:

1) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, виготовлених дільничною комісією з всеукраїнського референдуму з дозволу Центральної виборчої комісії, -

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

_______________________________________________________________________
(прописом)
_______________________________________________________________________

__________
(цифрами)

2) кількість невикористаних бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі,* -

_______________________________________________________________________
(прописом)
_______________________________________________________________________

__________
(цифрами)

3) кількість учасників всеукраїнського референдуму, внесених до списку учасників всеукраїнського референдуму на дільниці (на момент закінчення голосування), -

_______________________________________________________________________
(прописом)
_______________________________________________________________________

__________
(цифрами)

4) кількість учасників всеукраїнського референдуму, які отримали бюлетені для голосування на всеукраїнському референдумі, -

_______________________________________________________________________
(прописом)
_______________________________________________________________________

__________
(цифрами)

5) кількість учасників всеукраїнського референдуму, які взяли участь у голосуванні, -

_______________________________________________________________________
(прописом)
_______________________________________________________________________

__________
(цифрами)

6) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, визнаних недійсними,** -

_______________________________________________________________________
(прописом)
_______________________________________________________________________

__________
(цифрами)

7) кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму, -

_______________________________________________________________________
(прописом)
_______________________________________________________________________

__________
(цифрами)

8) кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих проти питання всеукраїнського референдуму, -

_______________________________________________________________________
(прописом)
_______________________________________________________________________

__________
(цифрами)

____________
* Зазначається сумарна кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі (далі - бюлетені):

- які залишилися у членів дільничної комісії з всеукраїнського референдуму після закінчення голосування;

- зіпсовані бюлетені, повернуті учасниками всеукраїнського референдуму.

Невикористані бюлетені погашаються дільничною комісією з всеукраїнського референдуму до відкриття виборчих скриньок.

** Недійсним вважається бюлетень, що знаходився у виборчій скриньці:

- на якому не зазначено прізвище та (або) відсутній підпис члена дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, який його видав;

- якщо у бюлетені зроблено більш як одну позначку у відповідних квадратах;

- якщо не поставлено жодної позначки;

- якщо не відокремлено контрольний талон бюлетеня;

- якщо неможливо з інших причин встановити зміст волевиявлення учасника всеукраїнського референдуму.

Цей протокол складено дільничною комісією у кількості ____ примірників, що на чотири більша, ніж кількість осіб, які входять до складу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму.

Усі примірники протоколу нумеруються і мають однакову юридичну силу.

Голова
дільничної комісії з всеукраїнського референдуму
  

____________
(підпис)

________________________
(прізвище та ініціали)

Заступник голови
дільничної комісії з всеукраїнського референдуму
  

____________
(підпис)

________________________
(прізвище та ініціали)

Секретар
дільничної комісії з всеукраїнського референдуму
 

____________
(підпис)

________________________
(прізвище та ініціали)

Члени дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, присутні на засіданні:

____________
(підпис)

________________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище та ініціали)

____________

________________________

____________

________________________

____________

________________________

М. П.

____________

________________________

____________

________________________

____________

________________________

"___" ____________ 20__ року, ____ год. ____ хв.
(дата і час (година і хвилини) підписання протоколу)

Перший і другий примірники цього протоколу виявили бажання підписати присутні на засіданні дільничної комісії з всеукраїнського референдуму при підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму на спеціальній дільниці уповноважені особи ініціативної групи з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою в загальнодержавному окрузі, у територіальному окрузі, офіційні спостерігачі від ініціативної групи з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою:

____________
(підпис)

________________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище та ініціали)

міжнародні спостерігачі:

____________
(підпис)

________________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище та ініціали)

____________

________________________

____________

________________________

____________

________________________

____________

________________________

Примітки:

1. Протокол про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на спеціальній дільниці виготовляється на папері формату А4.

2. У разі проведення всеукраїнського референдуму з декількох питань по кожному з цих питань складається окремий протокол.

3. Сума чисел, зазначених у пунктах 2 (кількість невикористаних бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі) та 4 (кількість учасників всеукраїнського референдуму, які отримали бюлетені для голосування на всеукраїнському референдумі), повинна дорівнювати числу, зазначеному в пункті 1 (кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, виготовлених дільничною комісією з всеукраїнського референдуму з дозволу Центральної виборчої комісії), тобто п. 2 + п. 4 = п. 1. У разі невідповідності цих даних дільнична комісія з всеукраїнського референдуму складає акт із зазначенням встановленої рішенням дільничної комісії з всеукраїнського референдуму причини такого розходження (частина тринадцята статті 85 Закону).

4. Сума чисел, зазначених у пунктах 6 (кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, визнаних недійсними), 7 (кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму) і 8 (кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих проти питання всеукраїнського референдуму), повинна дорівнювати числу, зазначеному в пункті 5 (кількість учасників всеукраїнського референдуму, які взяли участь у голосуванні), тобто п. 6 + п. 7 + п. 8 = п. 5. У разі невідповідності цих даних дільнична комісія з всеукраїнського референдуму складає акт із зазначенням встановленої рішенням дільничної комісії з всеукраїнського референдуму причини такого розходження (частина тридцять третя статті 85 Закону).

5. Забороняється заповнення протоколу про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на спеціальній дільниці олівцем, а також внесення до нього будь-яких виправлень.

6. Кожен примірник протоколу підписується головою, заступником голови, секретарем та іншими членами дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, які присутні на засіданні комісії з всеукраїнського референдуму.

7. Непідписання або відмова у підписанні протоколу окремими членами комісії з всеукраїнського референдуму не має правових наслідків для дійсності протоколу.

8. Цей протокол підписується та засвідчується печаткою дільничної комісії з всеукраїнського референдуму лише після його остаточного заповнення.

9. У разі внесення окремих відомостей до цього протоколу на підставі передбачених Законом актів такі акти обов'язково додаються до першого примірника протоколу.