Идет загрузка документа (299 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт отбора проб отходов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 11.07.2013

АКТ
відбору проб відходів

від "___" ____________ ____ р.

N ________

м. ___________________

Нами, _______________________________________________________________________________
                                                                           (посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
в присутності представників ____________________________________________________________
                                                           (найменування суб'єктів господарювання, посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
з метою ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
на виконання _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
виконано відбір проб відходів
_____________________________________________________________________________________
                                  (найменування суб'єкта господарювання, відомча підпорядкованість, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон керівника суб'єкта господарювання або землекористувача/землевласника)
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон відповідального за природоохоронну діяльність суб'єкта господарювання)

1. Відбір проб проведено відповідно до вимог _____________________________________________
                                                                                                                                      (назва нормативних документів)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Засоби вимірювальної техніки (далі - ЗВТ) та допоміжне обладнання, що застосовувались при відборі проб __________________________________________________________________________
                                                            (назва ЗВТ та обладнання, заводський номер, відомості про повірку ЗВТ)

3. Проби упаковані в ___________________________________________________________________
                                                                                                                    (поліетиленові пакети тощо)

4. Паспорт проби                                                               Акт відбору проб відходів від ____________ N _______________, арк. ______ (стор. ____)

Номер проби

Дата, час відбору

Місце відбору, прив'язка до місцевості

Стан відходу (фізичний, агрегатний)

Тип відходу

Вид проби (точкова, об'єднана)

Кількість точкових проб

Глибина відбору,
м

Маса проби,
кг

Показники, що підлягають вимірюванню

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Додаткові відомості стосовно умов відбору та відібраних проб:

5.1. Метеорологічні спостереження відбору __________________________________________________________________________________

5.2. Інше ________________________________________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________.

До Акта відбору проб відходів додаються: ____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                (номер та назва додатка(ів))
_________________________________________________________________________________________________________________________

Акт з додатком(ами): ______________ складено на _____ арк. у _____ прим., у тому числі додаток(и) на _____ арк.
                                                    (номер додатків)

Виконавці
відбору проб

_______________________________
_______________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Представники

_____________________________
_____________________________
_____________________________
(найменування суб'єктів господарювання)

___________________________
___________________________
__________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Проби доставлені для проведення вимірювань _______________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                               (дата, час)

Зауваження щодо стану проб і записів ______________________________________________________________________________________

Висновок щодо придатності проб для проведення вимірювань:

1. Придатні всі проби     _____________________________________

2. Не придатні проби N ______________________________________             ____________________________________________________
                                                                                                                                                                                                                       (підпис, прізвище та ініціали)

Опрос