Идет загрузка документа (299 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт отбора проб вод

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 11.07.2013

АКТ
відбору проб вод

від "___" ____________ ____ р.

N ________

м. ___________________

Нами, _______________________________________________________________________________
                                                                           (посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
в присутності представника _____________________________________________________________
                                                                 (найменування суб'єкта господарювання, посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
з метою ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
на виконання _________________________________________________________________________
виконано відбір проб зворотних вод ______________________________________________________
                                                              (найменування суб'єкта господарювання, відомча підпорядкованість, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                          (посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон керівника суб'єкта господарювання)
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон відповідального за природоохоронну діяльність суб'єкта господарювання)
та поверхневих вод ____________________________________________________________________
                                                                                                                 (назва водного об'єкта)

1. Відбір проб проведено відповідно до вимог чинних нормативних документів (далі - НД): _____________________________________________________________________________________
                                                                                                  (назва НД)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Процедури щодо зберігання та поводження з пробами проведено відповідно до вимог
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                    (назва НД)
_____________________________________________________________________________________

2. Засоби вимірювальної техніки (далі - ЗВТ) та допоміжне обладнання, що застосовувались при відборі проб __________________________________________________________________________
                                                               (назва ЗВТ та обладнання, заводський номер, відомості про повірку ЗВТ)
_____________________________________________________________________________________

3. Паспорт проби

Акт відбору проб вод від ____________ N _________, арк. _____ (стор. _____)

Дата, час відбору

Номер проби

Точка і місце відбору (прив'язка до місцевості);
глибина відбору, м

Вид проби:
разова, об'єднана
(усереднена)

Загальний об'єм проби,
дм3

Показники, що підлягають вимірюванню

Посудина для проби

Показники, що визначались на місці

Відомості про попередню обробку проби

номер,
тип

об'єм,
дм3

температура
t, °C

водневий показник,
од. pH

розчинений кисень,
мг/дм3

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Додаткові відомості стосовно умов відбору та відібраних проб:

4.1. Метеорологічні спостереження відбору __________________________________________________________________________________;

4.2. Інше ________________________________________________________________________________________________________________.

До Акта відбору проб вод додаються: ________________________________________________________________________________________.
                                                                                                                                                                        (номер та назва додатка(ів))
_________________________________________________________________________________________________________________________

Акт з додатком(ами): ______________ складено на _____ арк. у _____ прим., у тому числі додаток(и) на _____ арк.
                                                    (номер додатків)

Виконавці
відбору проб

_______________________________________
_______________________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Представник
суб'єкта господарювання

 
____________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)

Проби доставлені для проведення вимірювань ________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                                 (дата, час)

Зауваження щодо стану проб і записів _______________________________________________________________________________________

Висновок щодо придатності проб для проведення вимірювань:

1. Придатні всі проби _____________________________________

2. Не придатні проби N ______________________________________           _______________________________________________________
                                                                                                                                                                                                                          (підпис, прізвище та ініціали)

 

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

 

  

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

 

Телефон ________________

ПРОТОКОЛ N ________
вимірювань показників складу та властивостей ґрунтів

від "___" ____________ ____ р.

Відповідно до Акта відбору проб ґрунтів від ____________ N _________ ______________________
____________________________________________________________________________________,
                                                      (найменування підрозділу інструментально-лабораторного контролю)
атестованим на право виконання вимірювань (Свідоцтво про атестацію N ______ від ____________,
видане ______________________________________________________________________________),
                                                                                            (найменування органу з атестації)
проведено вимірювання показників складу та властивостей ґрунтів, відібраних на території ______
_____________________________________________________________________________________
                                                            (найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________

1. Відбір проб ґрунтів проведено відповідно до чинних нормативних документів (далі - НД), перелік яких наведений в Акті відбору проб грунтів.

2. Вимірювання проведені відповідно до:

методик виконання вимірювань (далі - МВВ), допущених до використання та наведених у Переліку
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    (назва, відомості про затвердження)
_____________________________________________________________________________________
(далі - Перелік). Шифри застосованих МВВ за Переліком наводяться в розділі 5 "Результати вимірювань";

МВВ, що не увійшли до Переліку: _______________________________________________________
                                                                                                                      (назва, відомості про затвердження)
_____________________________________________________________________________________

3. При вимірюванні застосовані такі основні засоби вимірювальної техніки: ____________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                     (назва, тип, заводський номер, відомості про повірку)

4. Нормований вміст гранично допустимих концентрацій (далі - ГДК) показників у розділі 5 "Результати вимірювань" наведено відповідно до:
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                     (назва НД)

Стор. 1, всього стор. ___

5. Результати вимірювань

Номер проби

Дати відбору та вимірювання

Місце відбору, прив'язка до місцевості

Площа земельної ділянки,
м2

Глибина відбору,
м

Показник

Відомості про МВВ (шифр та похибка вимірювання*,
Р = 0,95)

назва

позначення одиниці вимірювання

результат вимірювання

нормований вміст

ГДК

фоновий

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Позначення та назва похибки вимірювання.

Начальник підрозділу

______________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)

 

Виконавці

______________________________________
______________________________________
(посади, підписи, прізвища та ініціали)

 

Стор. ___, всього стор. ____

 

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

 

  

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

 

Телефон ________________

ПРОТОКОЛ N ________
вимірювань показників складу та властивостей відходів

від "___" ____________ ____ р.

Відповідно до Акта відбору проб відходів від ______________ N ________ _____________________
_____________________________________________________________________________________,
                                             (найменування підрозділу інструментально-лабораторного контролю)
атестованим на право виконання вимірювань (Свідоцтво про атестацію N ______ від ____________,
видане ______________________________________________________________________________),
                                                                                      (найменування органу з атестації)
проведено вимірювання показників складу та властивостей відходів, відібраних на ______________
_____________________________________________________________________________________
                                                         (найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________

1. Відбір проб відходів проведено відповідно до чинних нормативних документів (далі - НД), перелік яких наведений в Акті відбору проб відходів.

2. Вимірювання проведені відповідно до:

методик виконання вимірювань (далі - МВВ), допущених до використання та наведених у Переліку
_____________________________________________________________________________________
                                                                               (назва, відомості про затвердження)
_____________________________________________________________________________________
(далі - Перелік). Шифри застосованих МВВ за Переліком наводяться в розділі 4 "Результати вимірювань";

МВВ, що не увійшли до Переліку: _______________________________________________________
                                                                                                                     (назва, відомості про затвердження)
_____________________________________________________________________________________.

3. При вимірюванні застосовані такі основні засоби вимірювальної техніки: ____________________
_____________________________________________________________________________________
                                                               (назва, тип, заводський номер, відомості про повірку)

Стор. 1, всього стор. ____

4. Результати вимірювань

Номер проби

Дати відбору та вимірювання

Місце відбору

Стан відходу (фізичний, агрегатний)

Тип відходу

Глибина відбору,
м

Показник

Відомості про МВВ
(шифр та похибка вимірювання*,
Р = 0,95)

назва

позначення одиниці вимірювання

результат вимірювання

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Позначення та назва похибки вимірювання.

Начальник підрозділу

______________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)

 

Виконавці

______________________________________
______________________________________
(посади, підписи, прізвища та ініціали)

 

Стор. ___, всього стор. ____

 

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

 

  

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

 

Телефон ________________

АКТ
відбору проб ґрунтів

від "___" ____________ ____ р.

N ________

м. ___________________

Нами, _______________________________________________________________________________
                                                                             (посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
в присутності представників ____________________________________________________________
                                                 (найменування суб'єктів господарювання, посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
з метою ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
на виконання _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
виконано відбір проб ґрунтів
на території __________________________________________________________________________
                                            (найменування суб'єкта господарювання, відомча підпорядкованість, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон керівника суб'єкта господарювання або землекористувача/землевласника)
____________________________________________________________________________________.
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон відповідального за природоохоронну діяльність суб'єкта господарювання)

1. Відбір проб проведено відповідно до вимог _____________________________________________
                                                                                                                                    (назва нормативних документів)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Засоби вимірювальної техніки (далі - ЗВТ) та допоміжне обладнання, що застосовувались при відборі проб __________________________________________________________________________
                                                             (назва ЗВТ та обладнання, заводський номер, відомості про повірку ЗВТ)
_____________________________________________________________________________________

3 Проби упаковані в ___________________________________________________________________
                                                                                                          (поліетиленові пакети тощо)

4. Паспорт проби                                                            Акт відбору проб ґрунтів від ____________ N _______________, арк. ______ (стор. ______)

Номер проби

Дата, час відбору

Місце відбору, прив'язка до місцевості

Площа земельної ділянки, м2

Площа пробної площадки, м2

Вид проби
(точкова, об'єднана)

Кількість точкових проб

Глибина відбору,
м

Маса проби,
кг

Показники, що підлягають вимірюванню

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Додаткові відомості стосовно умов відбору та відібраних проб:

5.1. Метеорологічні спостереження відбору __________________________________________________________________________________;

5.2. Інше ________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________.

До Акта відбору проб ґрунтів додаються: ____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                            (номер та назва додатка(ів))

_________________________________________________________________________________________________________________________

Акт з додатком(ами): _______________ складено на _____ арк. у _____ прим., у тому числі додаток(и) на _____ арк.
                                                 (номер додатків)

Виконавці
відбору проб

_______________________________
_______________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Представники

_____________________________
_____________________________
_____________________________
(найменування суб'єктів господарювання)

___________________________
___________________________
__________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Проби доставлені для проведення вимірювань _______________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                             (дата, час)

Зауваження щодо стану проб і записів ______________________________________________________________________________________

Висновок щодо придатності проб для проведення вимірювань:

1. Придатні всі проби _____________________________________

2. Не придатні проби N ______________________________________             ____________________________________________________
                                                                                                                                                                                                                            (підпис, прізвище та ініціали)

 

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

 

  

УКРАЇНА

ДЕРЖАВНА ЕКОЛОГІЧНА ІНСПЕКЦІЯ УКРАЇНИ

________________________________________
(найменування територіального органу)

__________________________
(місцезнаходження установи)

 

Телефон ________________

АКТ
відбору проб відходів

від "___" ____________ ____ р.

N ________

м. ___________________

Нами, _______________________________________________________________________________
                                                                           (посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
в присутності представників ____________________________________________________________
                                                           (найменування суб'єктів господарювання, посади, прізвища, імена, по батькові, телефони)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
з метою ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
на виконання _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
виконано відбір проб відходів
_____________________________________________________________________________________
                                  (найменування суб'єкта господарювання, відомча підпорядкованість, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон керівника суб'єкта господарювання або землекористувача/землевласника)
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, телефон відповідального за природоохоронну діяльність суб'єкта господарювання)

1. Відбір проб проведено відповідно до вимог _____________________________________________
                                                                                                                                      (назва нормативних документів)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Засоби вимірювальної техніки (далі - ЗВТ) та допоміжне обладнання, що застосовувались при відборі проб __________________________________________________________________________
                                                            (назва ЗВТ та обладнання, заводський номер, відомості про повірку ЗВТ)

3. Проби упаковані в ___________________________________________________________________
                                                                                                                    (поліетиленові пакети тощо)

4. Паспорт проби                                                               Акт відбору проб відходів від ____________ N _______________, арк. ______ (стор. ____)

Номер проби

Дата, час відбору

Місце відбору, прив'язка до місцевості

Стан відходу (фізичний, агрегатний)

Тип відходу

Вид проби (точкова, об'єднана)

Кількість точкових проб

Глибина відбору,
м

Маса проби,
кг

Показники, що підлягають вимірюванню

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Додаткові відомості стосовно умов відбору та відібраних проб:

5.1. Метеорологічні спостереження відбору __________________________________________________________________________________

5.2. Інше ________________________________________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________.

До Акта відбору проб відходів додаються: ____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                (номер та назва додатка(ів))
_________________________________________________________________________________________________________________________

Акт з додатком(ами): ______________ складено на _____ арк. у _____ прим., у тому числі додаток(и) на _____ арк.
                                                    (номер додатків)

Виконавці
відбору проб

_______________________________
_______________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Представники

_____________________________
_____________________________
_____________________________
(найменування суб'єктів господарювання)

___________________________
___________________________
__________________________
(підписи, прізвища та ініціали)

Проби доставлені для проведення вимірювань _______________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                               (дата, час)

Зауваження щодо стану проб і записів ______________________________________________________________________________________

Висновок щодо придатності проб для проведення вимірювань:

1. Придатні всі проби     _____________________________________

2. Не придатні проби N ______________________________________             ____________________________________________________
                                                                                                                                                                                                                       (підпис, прізвище та ініціали)

 

Заступник директора
Юридичного департаменту

В. А. Бучко

Опрос