Идет загрузка документа (47 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о возвращении неиспользованных остатков наркотических средств, психотропных веществ и/или прекурсоров

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.07.2013

ЗАЯВА
про повернення невикористаних залишків наркотичних засобів, психотропних речовин та/або прекурсорів

Я, ______________________________________________, паспорт, серія _____ N ________, виданий __________________________ ___ ____________ ____ р., прошу прийняти невикористані залишки наркотичних засобів, психотропних речовин та/або прекурсорів ______________________________
у кількості ____________________________________________________________________________
                                               (кількість ампул, таблеток або інших лікарських форм зазначається словами)

Зазначені наркотичні засоби, психотропні речовини або прекурсори були отримані в
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (повне найменування закладу охорони здоров'я)
на виконання призначень лікаря для хворого ______________________________________________,
                                                                                                                                   (прізвище, ім'я та по батькові)
паспорт, серія ___ N __________, виданий __________________________ ___ ____________ ____ р., медична карта амбулаторного хворого N _______.

___ ____________ 20__ р.

____________
(підпис)

________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

Опрос