Идет загрузка документа (47 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о получении наркотических средств, психотропных веществ и/или прекурсоров и выполнении назначений врача

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.07.2013

ЗАЯВА
про отримання наркотичних засобів, психотропних речовин та/або прекурсорів і виконання призначень лікаря

Я, _____________________________________________________, паспорт, серія ____ N _________, виданий ____________________________ ___ ____________ ____ р., прошу дозволу на отримання наркотичних засобів, психотропних речовин та/або прекурсорів ______________________________ і виконання призначень лікаря для хворого ________________________________________, паспорт,
                                                                                                                          (прізвище, ім'я та по батькові)
серія ___ N _______, виданий ________________________ ___ ____________ ____ р., медична карта амбулаторного хворого N __________.

З технікою проведення внутрішньо-м'язових та підшкірних ін'єкцій ознайомлений.

Про кримінальну відповідальність згідно із статтями 305 - 320 Кримінального кодексу України за порушення правил зберігання, використання та у разі необхідності знищення наркотичних засобів, психотропних речовин та/або прекурсорів повідомлений.

Не заперечую,

хворий ______________________________ ____________, ___ ____________ ____ р.
                               (прізвище, ім'я та по батькові)                      (підпис)

Особа, яка буде здійснювати догляд (член сім'ї або опікун, або піклувальник)
______________________________ ____________, ___ ____________ ____ р.
                (прізвище, ім'я та по батькові)                     (підпис)

Особу хворого та особу, яка буде здійснювати догляд, підтверджую.

Здійснення догляду, отримання наркотичних засобів, психотропних речовин та/або прекурсорів і виконання призначень лікаря дозволяю.

Головний лікар ______________________________ ____________, ___ ____________ ____ р.
                                                 (прізвище, ім'я та по батькові)                        (підпис)

Опрос