Идет загрузка документа (65 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт проверки соответствия субъекта хозяйствования установленным требованиям по импорту лекарственных средств

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 19.04.2013
Утратил силу
Акт1 N ____
перевірки відповідності суб'єкта господарювання встановленим вимогам з імпорту лікарських засобів

1

Загальна інформація

1.1

Відомості про осіб, що склали Акт перевірки наявності матеріально-технічної бази, кваліфікованого персоналу, а також умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що будуть ввозитися на територію України (далі - Акт):

посади, прізвища, імена, по батькові

 

1.2

Відомості про особу суб'єкта господарювання, у присутності якої складено Акт:

посада, прізвище, ім'я, по батькові

 

1.3

Дата складання Акта

 

При провадженні діяльності з імпорту лікарських засобів є в наявності:

ліцензія на провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів

 


ліцензія на провадження господарської діяльності з оптової торгівлі лікарськими засобами

 


ліцензія на провадження господарської діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів

 


I. Загальна інформація про заявника
(для юридичної особи)

1.1

Найменування суб'єкта господарювання (юридичної особи)

 

1.2

Місцезнаходження юридичної особи

 

1.3

Організаційно-правова форма юридичної особи

 

1.4

Код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 


1.5

Керівник юридичної особи

Посада

 

Прізвище

 

Ім'я

 

По батькові

 

1.6

Контактна інформація

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

1.7

D-U-N-S номер (за наявності)
(ідентифікаційний номер дільниці, наприклад, номер D-U-N-S дільниці (Data Universal Numbering System - дані універсальної номерної системи) - унікальний ідентифікаційний номер, наданий Dun & Bradstreet, або дані GPS (Global Positioning System - глобальна система навігації та визначення розташування), або номер іншої системи визначення географічного розташування)

 

II. Загальна інформація про заявника
(для фізичної особи - підприємця)

2.1

Фізична особа - підприємець

Прізвище

 

Ім'я

 

По батькові

 

2.2

Документ, що засвідчує фізичну особу - підприємця

Серія паспорта

 

Номер паспорта

 

Дата видачі

 

Орган, що видав паспорт

 

2.3

Місце проживання

 

2.4

Реєстраційний номер облікової картки платника податків*
(* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, - серія та номер паспорта)

 

2.5

Контактна інформація

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

III. Інформація про діяльність з імпорту лікарських засобів, яку планує здійснювати заявник за місцезнаходженням

(Цей розділ заповнюється, якщо діяльність з імпорту лікарських засобів здійснюється за місцезнаходженням)

Найменування структурного підрозділу за місцезнаходженням

 

Контактна інформація

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

Тип продукції, що планується імпортувати

Імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів

 


Імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі in bulk (продукції in bulk)

 


Інша діяльність з імпорту лікарських засобів
(будь-яка інша діяльність, не зазначена вище)

Інше (зазначити у разі наявності)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 


Інформація щодо Уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної Уповноваженої особи)

Посада

 

Прізвище

 

Ім'я

 

По батькові

 

Освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

 

Стаж роботи

 

Номер і дата укладання трудового договору, номер і дата наказу про призначення на посаду

 

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

Наявність матеріально-технічної бази для провадження діяльності з імпорту лікарських засобів

наявна

відсутня

 

 


IV. Інформація про відокремлені підрозділи

(Цей розділ заповнюється окремо для кожного відокремленого структурного підрозділу (за наявності))

Найменування відокремленого структурного підрозділу

 

Адреса відокремленого структурного підрозділу

 

Контактна інформація

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

D-U-N-S номер (за наявності)
(ідентифікаційний номер дільниці, наприклад, номер D-U-N-S дільниці (Data Universal Numbering System - дані універсальної номерної системи) - унікальний ідентифікаційний номер, наданий Dun & Bradstreet, або дані GPS (Global Positioning System - глобальна система навігації та визначення розташування), або номер іншої системи визначення географічного розташування)

 

Тип продукції, що планується імпортувати

Імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів

 


Імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі in bulk (продукції in bulk)

 


Інша діяльність з імпорту лікарських засобів
(будь-яка інша діяльність, не зазначена вище)

Інше (зазначити у разі наявності)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 


Інформація щодо Уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної Уповноваженої особи)

Посада

 

Прізвище

 

Ім'я

 

По батькові

 

Освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

 

Стаж роботи

 

Номер і дата укладання трудового договору, номер і дата наказу про призначення на посаду

 

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

Наявність матеріально-технічної бази для провадження діяльності з імпорту лікарських засобів

наявна

відсутня

 

 


Примітки (у разі необхідності): ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Цей Акт складено у 2-х примірниках, один примірник Акта вручається суб'єкту господарювання або уповноваженій ним особі, а другий зберігається в Державній службі України з лікарських засобів.

Підписи осіб, що брали участь у перевірці

Посадові особи Державної служби України з лікарських засобів: 

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті особи:

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

 

М. П.

 

Примірник цього Акта отримано:

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

Відмітка про відмову від підписання посадовими та/або уповноваженими особами суб'єкта господарювання, третіми особами цього Акта:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

____________
1 У нижньому колонтитулі кожної сторінки Акта зазначаються найменування суб'єкта господарювання або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця та номер Акта.

Опрос