Идет загрузка документа (38 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Медицинская справка относительно пригодности к управлению транспортным средством

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 05.04.2013

МЕДИЧНА ДОВІДКА
ЩОДО ПРИДАТНОСТІ ДО КЕРУВАННЯ
ТРАНСПОРТНИМ ЗАСОБОМ

Прізвище _____________________________________________________________________________

Ім'я __________________________________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________________________________

Дата і місце народження ________________________________________________________________

Місце проживання _____________________________________________________________________

Група крові _____________________ Резус-фактор __________________________________________ 

 

 
Місце
для
фото
 


  М. П. 

 

 
 
 
 
 
Дата видачі ______________________________________

Дійсна до ________________________________________

Голова Комісії ____________________________________ 

Категорії транспортних засобів

Відмітка про придатність

Обмеження

A1

Мопеди, моторолери та інші двоколісні транспортні засоби, які мають двигун з робочим об'ємом до 50 куб. сантиметрів або електродвигун потужністю до 4 кВт

 

 

A

Мотоцикли та інші двоколісні транспортні засоби, які мають двигун з робочим об'ємом 50 куб. сантиметрів і більше або електродвигун потужністю 4 кВт і більше

 

 

B1

Квадро- і трицикли, мотоцикли з боковим причепом, мотоколяски та інші триколісні (чотириколісні) мототранспортні засоби, дозволена максимальна маса яких не перевищує 400 кілограмів

 

 

B

Автомобілі, дозволена максимальна маса яких не перевищує 3500 кілограмів (7700 фунтів), а кількість сидячих місць, крім сидіння водія, - восьми

 

 

C1

Призначені для перевезення вантажів автомобілі, дозволена максимальна маса яких становить від 3500 до 7500 кілограмів (від 7700 до 16500 фунтів)

 

 

C

Призначені для перевезення вантажів автомобілі, дозволена максимальна маса яких перевищує 7500 кілограмів (16500 фунтів)

 

 

D1

Призначені для перевезення пасажирів автобуси, у яких кількість місць для сидіння, крім сидіння водія, не перевищує 16

 

 

D

Призначені для перевезення пасажирів автобуси, у яких кількість місць для сидіння, крім сидіння водія, більше 16

 

 

BE
C1E
CE
D1E
DE

Состави транспортних засобів з тягачем категорій B, C1, C, D1 або D, яким водій має право керувати, але який не належить до зазначених категорій составів транспортних засобів

 

 

T

Трамваї та тролейбуси

 

 

 

Трактори, в тому числі саморобні, самохідні сільськогосподарські, меліоративні і дорожньобудівні машини

 

 

A1

Трактори з потужністю двигуна до 73,5 кВт

 

 

A2

Трактори з потужністю двигуна понад 73,5 кВт

 

 

B1

Самохідні зерно- і кукурудзозбиральні машини

 

 

B2

Самохідні кормозбиральні машини

 

 

B3

Самохідні машини для збирання коренеплодів, картоплі, овочів, фруктів і ягід

 

 

C

Самохідні дорожні будівельні машини

 

 

D1

Екскаватори з об'ємом ковша до 4 куб. метрів

 

 

D2

Екскаватори з об'ємом ковша понад 4 куб. метрів

 

 

E1

Навантажувачі з потужністю двигуна до 147 кВт.

 

 

E2

Навантажувачі з потужністю двигуна понад 147 кВт.

 

 

F1

Автогрейдери масою до 18 тонн

 

 

F2

Автогрейдери масою понад 18 тонн

 

 

G1

Бульдозери з потужністю двигуна до 73,5 кВт

 

 

G2

Бульдозери з потужністю двигуна понад 73,5 кВт

 

 

H

Інші самохідні машини, які підлягають реєстрації в державній інспекції сільського господарства України

 

 

Інструкція про заповнення бланка Медичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом

1. Медична довідка заповнюється головою медичної комісії, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий медичні огляди водія (кандидата у водії) транспортного засобу.

2. Усі пункти Медичної довідки заповнюються розбірливо.

3. Прізвище, ім'я та по батькові кандидата у водії або водія вписуються повністю згідно з паспортними даними.

4. У разі визначення водія (кандидата у водії) придатним до керування транспортним засобом у колонці "Відмітка про придатність" навпроти відповідної категорії транспортного засобу вписується слово "придатний".

5. У разі визначення водія (кандидата у водії) непридатним до безпечного керування транспортним засобом у колонці "Відмітка про придатність" навпроти відповідної категорії транспортного засобу вписується слово "непридатний".

6. У колонці "обмеження" навпроти відповідної категорії транспортного засобу можуть вписуватися допустимі обмеження:

"в окулярах (лінзах)";

"з ручним управлінням".

7. Медична довідка підписується головою медичної комісії, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий медичні огляди водія (кандидата у водії) транспортного засобу, та засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я.

Опрос