Идет загрузка документа (99 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление-расчет [относительно возмещения расходов, связанных с выплатами пострадавшим вследствие несчастного случая на производстве]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 01.04.2013
Утратил силу

Заява-розрахунок

Просимо відшкодувати витрати, пов'язані із виплатами потерпілим унаслідок нещасного випадку на виробництві. Повідомляємо наші реквізити:

Найменування юридичної особи (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________

Місцезнаходження (місце проживання) _________________________ Телефон __________________

N реєстрації страхувальника _____________________________________________________________

Клас професійного ризику ____________________ КВЕД ____________________________________

код за ЄДРПОУ _______________________________________________________________________

Ідентифікаційний номер (за наявності) ____________________________________________________

Поточний рахунок _____________________________________________________________________

у банку ______________________________________________________________________________

МФО ________________________________________________________________________________

за ____________ місяць ___ року 

1. Допомога у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю

2. Витрати при тимчасовому переведенні потерпілого на легшу роботу

3. Допомога на поховання

Керівник 

____________
(підпис)
 

___________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
 

Головний бухгалтер 

____________
(підпис)
 

___________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
 

М. П. 

  

  

Розрахунок перевірив 

________________________________________________
      (посадова особа робочого органу виконавчої дирекції Фонду).
 

Опрос