Идет загрузка документа (373 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о выдаче (продлени срока действия) разрешения на эксплуатацию судовой станции

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 19.03.2013

ЗАЯВА

                             про видачу (продовження строку дії)1 дозволу на експлуатацію
                                              ____________________ суднової станції
                                                              (морської / внутрішнього плавання)

1. Загальні відомості

Найменування суб'єкта господарювання
(для фізичної особи - прізвище, ім'я, по батькові):

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):

Реєстраційний номер облікової картки платника
податків або серія та номер паспорта2 (для фізичної особи):

Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)3:

Місцезнаходження (місце проживання)4:

Адреса для листування:

Керівник (посада, прізвище, ім'я та по батькові):

тел.:

факс:

електронна пошта:

Банківські реквізити:

 

 

 

МФО

рахунок N

найменування банківської установи, код

Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)5:

2. Відомості про судно:

Власник судна

 

Судновласник2

 

Назва судна (кирилиця/латиниця)

 

Тип/призначення судна:

 

Довжина (м) та валова місткість (куб. метр):

 

Район плавання судна (відповідно до ГМСБС)

 

Орган державної реєстрації судна

 

Номер/дата Свідоцтва про право власності на судно

 

Номер/дата Свідоцтва про право плавання під Державним Прапором України або Суднового білета

 

Номер/дата Свідоцтва про схвалення типу суднового обладнання

 

Код ідентифікації розрахункової організації:6

 

Позивний сигнал (кирилиця/латиниця)6

 

Номер вибіркового виклику суднової радіостанції (5-значний)6

 

Ідентифікатор морської рухомої служби MMSI (9-значний)6

 

Ідентифікаційні номери суднових станцій супутникового зв'язку6

 

Код автоматичної системи ідентифікації відправника повідомлення (ATIS)6

 

Необхідність реєстрації судна в МСЕ та включення суднової станції до Списку суднових станцій МСЕ (так/ні)7

 

(Зворотний бік форми СР-3)

3. Відомості про суднове радіообладнання

N
з/п

Призначення радіообладнання

Назва/модель

Клас випромінювання

Потужність (Вт)

Діапазон радіочастот

 

СХ/КХ-радіостанції

 

 

 

 

 

УКХ-радіостанції

 

 

 

 

 

ЗС Інмарсат (суднова)

 

 

 

 

 

р/буй Коспас-Сарсат

 

 

 

 

 

р/буй Інмарсат

 

 

 

 

 

р/буй УКХ (EPIRB)

 

 

 

 

 

РЛС

 

 

 

 

 

радіообладнання рятувальних засобів

 

 

 

 

 

приймач NAVTEX

 

 

 

 

 

радіообладнання AIS

 

 

 

 

 

радіолокаційний відповідач

 

 

 

 

 

інше радіообладнання

 

 

 

 

4. Додаткова інформація8:

Проведення ходових випробувань                     з ________________ до _________________

Проведення перегону судна                                з ________________ до _________________
від порту _______________________________ до порту _____________________________

Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.

Заявник

_______________________
                    (посада)

________________
(підпис)

_____________________________
(ініціали, прізвище уповноваженої
особи)

 

М. П. (за наявності)

       "____" ________________ 20___ року

Відмітка УДЦР_(Філії) про розгляд заяви:

Уповноважена особа

___________
(підпис)

______________________________________________
(ініціали, прізвище уповноваженої особи)

 

 

         "____" ________________ 20___ року

Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) "____" __________  20___ року N _________

____________
1 Необхідне підкреслити та вписати.

2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.

3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.

4 Зазначається інформація про юридичну або фізичну особу, яка експлуатує судно від свого імені, незалежно від того, чи є вона власником судна чи використовує його на інших законних підставах (угода фрахтування тощо).

5 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.

6 Зазначається за наявності.

7 При виході судна в міжнародні води відповідно до вимог Регламенту радіозв'язку МСЕ суднові станції повинні бути внесені до "Списку суднових станцій та присвоєнь ідентифікаторів морської рухомої служби" (Список V службових публікацій МСЕ).

8 Заповнюється заявником тільки при проведенні ходових випробувань або перегоні судна.

(додаток 28 із змінами, внесеними згідно з рішеннями Національної
 комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації,
 від 30.09.2014 р. N 676
,
 від 24.11.2015 р. N 612)

Опрос