Идет загрузка документа (22 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Пропуск в заведение здравоохранения Государственной пограничной службы Украины

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 18.03.2013

Перепустка
до закладу охорони здоров'я Державної прикордонної служби України

Зворотний бік обкладинки

Лицьовий бік обкладинки

Номери телефонів
закладу охорони здоров'я

Начальник поліклінічного відділення _______
_______________________________________

Реєстратура ____________________________

Приймальне відділення __________________

Приймання аналізів у лабораторії з ________
до ______ (крім вихідних та святкових днів)

________________________________________
________________________________________
           (начальник закладу охорони здоров'я, адреса)

 
 

ПЕРЕПУСТКА

 

Внутрішній бік лівої сторінки

Внутрішній бік правої сторінки

Перепустка N ________

 

      Фото
   3,5 х 4,5 см
 
Прізвище _____________________________
Ім'я __________________________________
По батькові____________________________
Категорія (для військовослужбовців - військове звання)
______________________________________
Видана _____________________ 20__ р.
Дійсна до _____________________ 20__ р.

______________________________________
               (начальник закладу охорони здоров'я)

 

Продовжено до _______________ 20__ р.

________________________________________
              (начальник закладу охорони здоров'я)

Продовжено до _______________ 20__ р.

________________________________________
              (начальник закладу охорони здоров'я)

Продовжено до _______________ 20__ р.
________________________________________
              (начальник закладу охорони здоров'я)

Опрос