Идет загрузка документа (47 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заключение о подтверждении факта рождения ребенка вне заведения здравоохранения

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.01.2013

ВИСНОВОК N ______
про підтвердження факту народження дитини поза закладом охорони здоров'я

Медична консультаційна комісія ________________________________________________________
                                                                                                                    (найменування органу виконавчої влади,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                         при якому утворена комісія)
за результатами розгляду заяви __________________________________________________________
                                                                                                            (прізвище, ім'я та по батькові заявника)
на підставі:
паспорта або іншого документа, що посвідчує особу ________________________________________
                                                                                                                                                              (серія, номер,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                    ким і коли виданий)
обмінної карти пологового будинку, пологового відділення лікарні або виписки з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого за формою відповідно N 113/о або 027/о, затвердженою МОЗ (у разі наявності)
_____________________________________________________________________________________
                                                                  (найменування закладу охорони здоров'я, який видав
_____________________________________________________________________________________
обмінну карту або виписку, дата взяття на облік жінки, дата видачі виписки)

результатів аналізів, ультразвукового дослідження, проведених під час вагітності жінки, яка
народила дитину поза закладом охорони здоров'я (у разі наявності) ____________________________
                                                                                                                                                       (найменування закладу охорони здоров'я,
_____________________________________________________________________________________
                                                             яким проведено аналізи та дослідження, дата їх проведення)
копії картки виклику медичної швидкої допомоги за формою N 109/о (у разі наявності) ____________
                                                                                                                                                                                                     (найменування
_____________________________________________________________________________________
                                                                  закладу охорони здоров'я, яким видано картку, дата її видачі)
довідки про генетичну спорідненість між жінкою, яка народила дитину поза закладом охорони
здоров'я, та дитиною (у разі наявності) ____________________________________________________
                                                                                                 (найменування закладу охорони здоров'я, яким видано довідку,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                    дата її видачі)
медичної довідки лікарсько-консультативної комісії лікувально-профілактичного закладу про огляд дитини, яка народилася поза закладом охорони здоров'я (від ___ ____________ 20__ р. N ___), та медичної довідки лікарсько-консультативної комісії лікувально-профілактичного закладу про огляд жінки для підтвердження факту народження нею дитини поза закладом охорони здоров'я (від ___ ____________ 20__ р. N ___)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  (найменування закладу охорони здоров'я,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 яким видано довідки)
інших документів, які підтверджують надання медичної допомоги жінці у зв'язку з пологами (у разі наявності) ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
установила
прізвище, ім'я та по батькові матері _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
дата народження дитини ___ ____________ 20__ р.
стать дитини: хлопчик, дівчинка (необхідне підкреслити)
фактичне місце пологів _________________________________________________________________
                                                                                                                    (у разі наявності інформації)
і вирішила ____________________________________________________________________________
                                                                   (підтвердити факт або відмовити у підтвердженні факту народження
_____________________________________________________________________________________
                                                              дитини поза закладом охорони здоров'я (необхідне зазначити)

Голова комісії

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

 

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

 

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

М. П.

Опрос