Идет загрузка документа (47 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Медицинская справка врачебно-консультативной комиссии об осмотре женщины для подтверждения факта рождения ею ребенка вне заведения здравоохранения

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.01.2013

МЕДИЧНА ДОВІДКА
лікарсько-консультативної комісії
_______________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу, при якому утворена комісія)
про огляд жінки для підтвердження факту народження нею дитини поза закладом охорони здоров'я

від ___ ____________ 20__ р.

N __________

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові жінки)

Дата народження жінки ____________

Дата огляду жінки ___ ____________ 20__ р.

Результати огляду жінки лікарем-акушером-гінекологом закладу охорони здоров'я
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Імовірна дата пологів ___ ____________ 20__ р.

Голова комісії

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

 

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

Головний лікар

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

М. П.

Одержувач довідки

____________
(підпис)

_______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

___ ____________ 20__ р.

Опрос