Идет загрузка документа (47 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Медицинская справка врачебно-консультативной комиссии об осмотре ребенка, родившегося вне заведения здравоохранения

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.01.2013

МЕДИЧНА ДОВІДКА
лікарсько-консультативної комісії
_______________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу, при якому утворена комісія)
про огляд дитини, яка народилася поза закладом охорони здоров'я

від ___ ____________ 20__ р.

N _______

Дата взяття на облік дитини у закладі охорони здоров'я
___ ____________ 20__ р.

Імовірна дата народження дитини ___ ____________ 20__ р.

Стать дитини: хлопчик, дівчинка (необхідне підкреслити)

Під час взяття на облік: вага дитини _________, зріст дитини ____________
стан здоров'я дитини __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Голова комісії

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

 

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

Головний лікар

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

М. П.

Одержувач довідки

____________
(підпис)

_______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

___ ____________ 20__ р.

Опрос