Идет загрузка документа (445 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Информационная карточка об административном правонарушении

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 25.01.2013
Утратил силу

ІНФОРМАЦІЙНА КАРТКА ПРО АДМІНІСТРАТИВНЕ ПРАВОПОРУШЕННЯ

РОЗДІЛ I. Загальні дані про адміністративне правопорушення

1. ____________________________________________________________                           01  
                                             (найменування органу внутрішніх справ)                                                                                              код

2. Код території скоєння правопорушення                                                                                02  

3. Дата складання протоколу про правопорушення ___________ 20__ року 03  

4. Серія, номер протоколу N ____________                                              04     
                                                                                                                                                                           серія                      номер

5. Протокол складено службою: ЧЧ - 01; ГБ: ДІМ - 02, ПС - 03,                                                05   
    ДС - 04, інші підрозділи ГБ - 20; ПГІРФО - 06; ДАІ - 07;
    ДСБЕЗ - 10; КР - 11; БНОН - 12; КМСД - 13; БОЗ -14; ВБ -31; ВВ -15;
    БКТЛ - 25; громадські формування - 17; підрозділ ветеринарної міліції - 30;
    ПММК - 44; ПБК - 45; інші - 18; протокол не складався (50)

6. Дата поставлення правопорушення на облік                                               06  
    ___ ____________ 20__ року ___________________________________                        дата
                                                                                                        (прізвище, підпис)

РОЗДІЛ II. Відомості про адміністративне правопорушення

7. Правопорушення виявлено службою: ч.ч. - 01; ГБ: ДІМ - 02,                                                  07  
    ПС - 03, ДС - 04, інші підрозділи ГБ - 20;
    ПГІРФО - 06; ДАІ - 07; ДСО - 08; ДСБЕЗ - 10; КР - 11;
    БНОН - 12; КМСД - 13; БОЗ -14; ВБ -31; ВВ - 15; БКТЛ - 25;
    громадські формування - 17; підрозділ ветеринарної міліції - 30;
    ПММК - 44; ПБК - 45; інші - 18

8. Дата ___ _______ 20__ року, час учинення правопорушення ___ 08   
                                                                                                                                                                                      дата                             час

9. Фабула правопорушення ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

10. Кваліфікація правопорушення: ст. __ ч. __ позначка __ КУпАП                10     
                                                                                                                                                                                          ст.             чч.         зн.

11. Місце вчинення правопорушення: вулиця (дорога),                                     11        
      площа, парк, сквер - 01, громадський транспорт - 02,                                                    (01 - 11)    (12 - 17)    (18 - 24)
      ринок - 03, будинок - 04, двір - 05, під'їзд - 06,
      розважальний заклад - 07, підприємство, організація, установа - 08,
      навчальний заклад - 09, спорткомплекс - 10, інше - 11.
      Для транспортних підрозділів: вокзал, станція, пристань - 12,
      зупиночна платформа - 13, поїзд далекого - 14, приміського прямування - 15,
      літак - 16, судно - 17.
      Скоєно на зборах - 18, мітингу - 19, демонстрації - 20, виборах - 21, в інших місцях
      масових заходів - 22, в умовах стихійного лиха - 23, за надзвичайних ситуацій - 24

      Населений пункт _______________________ вулиця ________________________ будинок ______
      квартира ____ підприємство ___________________

12. Правопорушення вчинено у стані алкогольного (1), наркотичного                             12            
      (токсичного, психотропного) (2) сп'яніння; у групі (3)                                                                            (1, 2)           (3)

РОЗДІЛ III. Відомості про особу, яка вчинила адміністративне правопорушення

13. Прізвище ___________________________    14. Ім'я _______________________________

15. По батькові _____________________________

36. Особа затримана у порядку ст. ст. 260 - 263 КУпАП (1)                                                              36  

16. Стать: чоловіча (1), жіноча (2)                                                                                                         16  

17. Країна громадянства (за довідником 1) _________,                                                      17   
     без громадянства (1)                                                                                                                                (1)

18. Дата народження ___ ____________ ____ року                                          18  
                                                                                                                                                                                                        дата

19. Місце народження _________________, ________________________, _____________________,
                                                                     країна                                      область (АРК)                                          район
     _______________________
                      населений пункт

20. Місце проживання/реєстрації _______________, _________________, _______________,
                                                                                         країна                            область (АРК)                         район
      _____________________, __________________, _________, _________, __________
                населений пункт                                вулиця                             будинок            корпус             квартира

21. Мета приїзду: відрядження (1), дипломатична (2), навчання (3),                                       21     
      нелегальна (4), приватна поїздка (5), мігрант (6), біженець (7)

22. Рід занять, службове становище (за довідником 2)                                                             22  

22.1. Державний службовець 1 (1), 2 (2), 3 (3), 4 (4), 5 (5), 6 (6), 7 (7) категорій                         22.1   

22.2. Посадова особа місцевого самоврядування 1 (1), 2 (2), 3 (3), 4 (4),                                      22.2   
         5 (5), 6 (6), 7 (7) категорій

23. Особа протягом року вчинила правопорушення повторно (1)                                                  23   

24. Особа перебувала на обліку в ОВС (1), КМСД (2),                                                         24     
      у наркологічному (3), психоневрологічному (4) диспансерах
 

РОЗДІЛ IV. Розгляд та прийняття рішення за адміністративним правопорушенням

25. Правопорушення розглянуто органами внутрішніх справ:                                                          25   
      керівництвом ОВС (1), ДІМ (2), ДАІ (4), іншими (5);
      міськрайсудом (6), адміністративною комісією (7); виконавчим комітетом (8),
      іншою уповноваженою особою (9)

26. Прийняте рішення: накласти стягнення (1), передати матеріали прокуророві,
      органу досудового слідства або дізнання за ст. 253 КУпАП (2),                                          26    
      звільнити від відповідальності за ст. 21 КУпАП (6), ст. 22 КУпАП (7),
      закрити провадження за п. 1 ст. 247 КУпАП (8), п. 2 ст. 247 КУпАП (9),
      п. 3 ст. 247 КУпАП (10), п. 4 ст. 247 КУпАП (11), п. 5 ст. 247 КУпАП (12),
      п. 6 ст. 247 КУпАП (13), п. 7 ст. 247 КУпАП (14), п. 8 ст. 247 КУпАП (15),
      п. 9 ст. 247 КУпАП (16), передати до відповідного органу за місцем проживання
      порушника (5)

26.1. Об'єднано з протоколом N ___________                                     26.1      
                                                                                                                                                                           серія                       номер

Дата складання протоколу ___ ____________ 20__ року                                      
                                                                                                                                                                                                       дата

27. Основне стягнення та його строк: попередження (1);
      штраф на суму _____ грн (2); оплатне вилучення предмета (3); конфіскація (4);
      позбавлення спеціального права, наданого даному громадянинові (5),
      у т. ч. права керування транспортними засобами (9); виправні роботи на строк ___
      діб з відрахуванням від заробітку ____ % (6);
      адміністративний арешт на строк ___ діб (7);
      громадські роботи на строк ___ год. (8)                  27             
                                                                                                                                 стяг-                                 штраф (2)           строк          %
                                                                                                                                нення                 грн                       коп.     діб, год.      (6)
                                                                                                                                 (1 - 9)                                                              (6 - 8)

28. Додаткове стягнення: оплатне вилучення предметів (1),                                                 28        
      у т. ч. автомобіля (3), конфіскація (2)

29. Заходи впливу до неповнолітніх: зобов'язання попросити вибачення                                    29     
      у потерпілого (1); попередження (2); догана або сувора догана (3);
      передача неповнолітнього під нагляд батькам або особам, які їх замінюють,
      чи під нагляд педагогічному або трудовому колективу за їх згодою,
      а також окремим громадянам на їх прохання (4)

30. Конфіскація предмета, який став знаряддям учинення правопорушення (1),
      вилучено: гривень (2), доларів США (3), євро (4), російських рублів (5), іншої
      іноземної валюти (6) у гривнях
                                                           30                   
                                                                                                                  грн                       коп.                                      грн                       коп.

30.1. Оплатне вилучення предмета на суму, грн                                      30.1      
                                                                                                                                                                                             грн                       коп.

31. Вилучено наркотичних засобів або психотропних речовин (1),
отруйних, сильнодіючих та радіоактивних                                  31      ,   
речовин (без коду) (2) у грамах                                                                        код                                    грами
(за довідником 3) _________

32. Вилучено вогнепальної (1), пневматичної (2), газової (3),                                                  
холодної (4) зброї, патронів (5), одиниць                                                                          32   код          к-ть
                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                                       код          к-ть

33. Установлений розмір заподіяних матеріальних
збитків, грн                                                                                                       33      
                                                                                                                                                                                              грн                       коп.

34. Відшкодовано матеріальних збитків, грн                                                 34      
                                                                                                                                                                                              грн                       коп.

34.1. Повернуто власнику в порядку відшкодування                                34.1      
         (із пункту 34), грн                                                                                                                                         грн                       коп.

35. Стягнуто штрафу, грн                                                                                35     
                                                                                                                                                                                             грн                       коп.

Картку заповнив

____________________________
(посада, прізвище, підпис)

___ ____________ 20__ року

Достовірність і повноту відомостей перевірив:

Керівник органу внутрішніх справ

_____________________
(прізвище, підпис)

___ ____________ 20__ року

Опрос