Идет загрузка документа (189 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Сведения субъекта хозяйствования о состоянии материально-технической базы, необходимой для осуществления медицинской практики

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 24.01.2013
Утратил силу

Відомості
суб'єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медичної практики

від "___" ____________ 20__ року

N ____

1. Лікарські та провізорські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи); спеціальності молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою.

2. Інформація про методи, що застосовуються у медичній практиці

3. Вивіска на фасаді за адресами місць провадження господарської діяльності з медичної практики:
_____________________________________________________________________________________
(вивіска із зазначенням виду закладу охорони здоров'я (структурного підрозділу), найменування юридичної особи, місцезнаходження та коду за ЄДРПОУ; для фізичної особи - підприємця - вивіска із зазначенням медичних спеціальностей, за якими провадиться медична практика, прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)

4. Відомості про*:

4.1. Статут (положення) про заклад охорони здоров'я та відокремлені структурні підрозділи (за наявності);

дату та номер розпорядчого документа про створення закладу охорони здоров'я та відокремлених структурних підрозділів (за наявності);

4.2. Структуру закладу охорони здоров'я:

адміністрацію закладу охорони здоров'я;

лікувально-профілактичний підрозділ;

допоміжно-діагностичний підрозділ;

адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети;

структуру відокремленого структурного підрозділу (за наявності):

адміністрацію;

лікувально-профілактичний підрозділ;

допоміжно-діагностичний підрозділ;

адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети.

5. Реквізити (найменування, дата, номер) документа, що є підставою для користування приміщенням (зазначити дату та номер документа, що посвідчує право власності або користування приміщенням, договору найму, оренди, свідоцтва про право власності тощо).

У разі найму (піднайму) приміщень вказати:

реквізити договору найму (піднайму);

сторони договору найму (піднайму);

строк найму (піднайму);

реквізити акта, за яким передано приміщення.

6. Реквізити висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи, виданого за місцем провадження діяльності, про відповідність наявних приміщень вимогам санітарних норм і правил щодо здійснення медичної практики (найменування установи, організації, назва документа, дата та місце провадження діяльності).

7. Стан матеріально-технічної бази за адресами провадження:

7.1. Приміщення, у якому розміщено заклад охорони здоров'я (структурний підрозділ, кабінет(и) фізичної особи - підприємця):
_____________________________________________________________________________________
           (зазначається тип приміщення: окреме, ізольоване (прибудоване, вбудоване, вбудовано-прибудоване))

7.2. Заклад охорони здоров'я (структурний підрозділ, кабінет(и) фізичної особи - підприємця) розміщено на __________ поверсі ________________
                                                                                (житлового/нежитлового будинку)

7.3. Будівля, де розміщено заклад охорони здоров'я (структурний підрозділ, кабінет(и) фізичної особи - підприємця): ___________________________________________________________________
(цегляна, дерев'яна тощо; капітальна/некапітальна; кількість будівель; основне використання будівлі; кількість поверхів)

7.4. Наявність інженерного обладнання для забезпечення (із зазначенням виду):

теплопостачання _______________________________________________________________________
                                                                                                            (централізоване, автономне)

вентиляції _____________________________________________________________________________
                                                                 (механічна, природна, припливно-витяжна з механічним спонуканням)

водопостачання ________________________________________________________________________
                                                                                                                 (центральне, автономне)

освітлення ____________________________________________________________________________
                                                                                                                   (електричне, природне)

каналізації _____________________________________________________________________________
                                                                                                                  (центральна, автономна)

7.5. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров'я (структурного підрозділу, кабінету(ів) фізичної особи - підприємця) та їх оснащення за такою формою:

7.6. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров'я (структурного підрозділу, кабінету(ів) фізичної особи - підприємця), що знаходяться поза основним місцем провадження медичної практики, та їх оснащення за такою формою:

Площа приміщень разом __________

8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та підлягають метрологічній повірці, за такою формою:

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.

Найменування суб'єкта господарювання ___________________________________

Посада керівника суб'єкта господарювання _________________________________

Реквізити документа, що надає
право підпису особі, що підписує відомості _________________________________

_______________
          (дата)
          М. П.

_____________________
(підпис)

_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за наявності).

____________
* Пункт 4 фізична особа - підприємець не заповнює.

Примітка. У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1 - 8 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується найменування закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.

Відомості
суб'єкта господарювання про наявність нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів з питань стандартизації, необхідних для провадження медичної практики

від "___" ____________ 20__ року

N ___

1. Перелік наявних нормативно-правових документів за заявленими спеціальностями (у тому числі стандарти / клінічні протоколи надання медичної допомоги, доступ до інформаційних баз, наявність електронної системи та друкованих видань інформаційно-правового забезпечення) за такою формою:

2. Відомості про обліково-звітні статистичні форми (перелік статистичних форм за заявленими спеціальностями (номер та назва)).

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.

Найменування суб'єкта господарювання ___________________________________

Посада керівника суб'єкта господарювання _________________________________

Реквізити документа, що надає
право підпису особі, що підписує відомості _________________________________

_______________
          (дата)
          М. П.

_____________________
(підпис)

_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за наявності).

____________
* У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1, 2 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується назва закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.

Відомості
суб'єкта господарювання про наявність персоналу із зазначенням його освітнього і кваліфікаційного рівня та стажу роботи за спеціальністю, необхідного для провадження медичної практики

від "___" ____________ 20__ року

N ___

1. Відомості із штатного розпису закладу охорони здоров'я про медичних та фармацевтичних працівників за такою формою*:

2. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам лікарів та провізорів за такою формою:

N з/п

П. І. Б.

Займана посада працівника

Дата і номер документа щодо прийняття на роботу / фізична особа - підприємець вказує запис в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців

Основна робота або за сумісництвом / фізична особа - підприємець вказує реквізити попередніх ліцензій (за наявності), спеціальності, за якими провадилась медична практика

Диплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)

Лікарська спеціальність після проходження інтернатури

Сертифікат лікаря-спеціаліста (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано), реквізити інших документів, що засвідчують право обіймати займану посаду

Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Найменування структурного підрозділу та його місцезнаходження

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою за такою формою**:

4. Відомості про стаж роботи лікарів та провізорів за спеціальністю відповідно до запису в трудовій книжці за останні 5 років за такою формою:

5. Відомості про керівника закладу охорони здоров'я за такою формою***:

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.

Найменування суб'єкта господарювання ____________________________________

Посада керівника суб'єкта господарювання __________________________________

Реквізити документа, що надає
право підпису особі, що підписує відомості __________________________________

_______________
          (дата)
          М. П.

_____________________
(підпис)

_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за наявності).

____________
* Пункти 1 та 5 фізична особа - підприємець не заповнює.

** Медичні сестри, які мають намір провадити медичну практику, в пункті 2 вказують відомості про лікаря, під наглядом якого буде здійснюватись медична практика.

*** У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1 - 4 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується назва закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.

Опрос