Идет загрузка документа (80 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Протокол приема заявления о совершенном или готовящемся уголовном правонарушении

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 16.01.2013
Утратил силу

ПРОТОКОЛ
прийняття заяви про вчинене кримінальне правопорушення або таке, що готується

Місто (село) ________________

                             "___" _____________ 20__ року
                             "___" год. "___" хв.

_____________________________________________________________________________________
                (слідчий, прокурор, інша службова особа, уповноважена на прийняття та реєстрацію заяв і повідомлень про
                                            кримінальні правопорушення, найменування органу, прізвище, ініціали)

у присутності осіб:
______________________________________________________________________________________
                                                     (їх прізвище, ім'я, по батькові, дата народження та місце проживання)
______________________________________________________________________________________
з дотриманням вимог статей 60, 104, 214 Кримінального процесуального кодексу України прийняв усну заяву від
______________________________________________________________________________________
                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, посада,
______________________________________________________________________________________
                                                                місце роботи і проживання заявника, контактний телефон,
______________________________________________________________________________________
                                                                                     документ, що посвідчує особу)

про __________________________________________________________________________________
                                                                                            (кримінальне правопорушення)

Гр. ______________________________________________________ попереджений про кримінальну
                                                (прізвище, ініціали заявника)

відповідальність згідно зі статтею 383 Кримінального кодексу України за завідомо неправдиве повідомлення про вчинення злочину.

                                                                                                                                      __________________
                                                                                                                                                                                           (підпис заявника)

Гр.______________________________________ роз'яснені права заявника відповідно до статті 60 КПК України:

1) отримати від органу, до якого він подав заяву, документ, що підтверджує її прийняття і реєстрацію;

2) подавати на підтвердження своєї заяви речі і документи;

3) отримати інформацію про закінчення досудового розслідування.

                                                                                                                                         __________________
                                                                                                                                                                                              (підпис заявника)

Гр. __________________________________ заявив:
                          (прізвище, ініціали)

1. Обставини (дата, час, місце):____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Яку матеріальну шкоду завдано протиправними діями, на яку суму, яким способом злочинці заволоділи майном (проникнення в житло чи інше приміщення, напад, вимагання, обман чи зловживання довірою); якщо проникнення, то яким шляхом (злам запірних пристроїв, підбір ключа, виставлення вікна, через кватирку, іншим способом); яке майно викрадено, де воно знаходилося, наявність документів, які підтверджують право власності на втрачене (пошкоджене) майно та визначають його вартість, його прикмети, коли і де придбано: __________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3. Чи застосовувалося фізичне насильство або погроза його застосування, у чому це конкретно виявилось, які предмети (ніж, пістолет, газовий балончик, палиця тощо) використовувалися під час нападу? Якщо було вимагання майна чи права на нього або вчинення будь-яких дій майнового характеру з погрозою застосування насильства, заподіяння тілесних ушкоджень, пошкодження майна тощо, то в чому конкретно виявилися ці дії? _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

4. Чи заподіяні кому-небудь тілесні ушкодження, до якого закладу охорони здоров'я звертався, де він розташований, чи перебував на стаціонарному або амбулаторному лікуванні? _____________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

5. Чи бачив особу, яка вчинила кримінальне правопорушення, чи може її впізнати, за якими прикметами?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

6. Чи підозрюється хто-небудь у вчиненні кримінального правопорушення? Якщо так, то вказати з якої причини, а також відомості про цю особу:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

7. Чи були очевидці вчинення кримінального правопорушення, що відомо про них? _______________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Заявником зазначено: ___________________________________________________________________
                                                 (власноручно написати про ознайомлення та правильність викладених даних)

_________________ ___________________
   (підпис)               (ініціали, прізвище заявника)

Заяву прийняв:
________________________________________________________________________________________
               (слідчий, інша службова особа органу внутрішніх справ, уповноважена на прийняття та реєстрацію заяв і
                         повідомлень про кримінальні правопорушення та інші події, посада, підпис, прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ року

Опрос