Идет загрузка документа (33 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявка на получение (продление срока действия) свидетельства авиационного медицинского центра

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.01.2013

ЗАЯВКА
на отримання (продовження строку дії) свідоцтва авіаційного медичного центру

1. Найменування: ______________________________________________________________________

2. Місцезнаходження: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Ліцензія на провадження медичної практики ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. Акредитаційний сертифікат закладу охорони здоров'я ______________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Ця заявка подається для: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                  (отримання (продовження строку дії) свідоцтва АМЦ)

6. Опис організаційної діяльності заявника ________________________________________________

7. Штатна структура АМЦ ______________________________________________________________

8. Дані про підготовку лікарів-спеціалістів, задіяних в процесі медичної сертифікації авіаційного персоналу ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

9. Перелік передбачуваних під час медичної сертифікації видів обстежень
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. Перелік приміщень, що використовуються під час медичної сертифікації, та їх площа:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

11. Табелі оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення АМЦ
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

12. Номер, дата видачі, строк дії посвідчення АМЕ _________________________________________
_____________________________________________________________________________________

13. Організація контролю за якістю проведення медичної сертифікації здійснюється
_____________________________________________________________________________________

14. Відомості, які заявник хоче повідомити додатково _______________________________________
_____________________________________________________________________________________

15. Заявник зобов'язується:

гарантувати якісне виконання всіх вищезазначених видів діяльності;

допускати посадових осіб Державіаслужби України до здійснення заходів державного контролю за умови дотримання порядку здійснення державного контролю, передбаченого чинним законодавством;

забезпечувати проходження АМЕ та лікарів-спеціалістів АМЦ відповідного навчання.

У разі зміни даних, зазначених у цій заявці та доданих до неї документах, АМЦ інформує Державіаслужбу України у 10-денний строк.

16. Засвідчую, що надана у цій заявці та долучених до неї документах інформація є достовірною.

_________________________
(підпис заявника)

 

"___" ____________ 20__ року
(дата)

     М. П.

 

 

 

Опрос