Идет загрузка документа (93 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заключение об отборе на медицинскую реабилитацию

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 19.12.2012

Висновок
про відбір на медичну реабілітацію

___________________________________________________
(найменування лікарсько-консультативної комісії)

___ ____________ 20__ р.

м. ____________

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові пацієнта)

Обґрунтування для направлення на медичну реабілітацію ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Рекомендований строк для заїзду: з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р.

Голова ЛКК

_________________________________________________________________________
(підпис, ініціал імені, прізвище)

Члени ЛКК:

_________________________________________________________________________
(підпис, ініціал імені, прізвище)

 

_________________________________________________________________________
(підпис, ініціал імені, прізвище)

Погоджено направлення на медичну реабілітацію з ___ ____________ 20__ р.

_____________________________________________________________________________________
(найменування посади керівника підрозділу,                                             (підпис)                                     (ініціал імені та прізвище)
 органу, закладу, установи СБУ)

___ ____________ 20__ р.

Опрос