Идет загрузка документа (51 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о регистрации гражданина в системе предоставления услуг в электронном виде

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 27.09.2012
Утратил силу

ЗАЯВА
про реєстрацію громадянина у системі надання послуг в електронному вигляді

Я, _________________________________________________________________________________,
                            (прізвище, ім'я, по батькові громадянина, або особи, яка забезпечує себе роботою самостійно,
                                                                                 або фізичної особи - підприємця)
____________________________________________________________________________________,
                                             (реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи
____________________________________________________________________________________,
                     або серія та номер паспорта (для громадян, які через свої релігійні переконання відмовляються від
                прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний
                                                        орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)
____________________________________________________________________________________,
                                           (номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування
                                                                               та/або номер пенсійного посвідчення,
____________________________________________________________________________________,
                дата державної реєстрації згідно з витягом (випискою) з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та
                                                              фізичних осіб - підприємців - для фізичних осіб - підприємців)
прошу зареєструвати мене як користувача веб-порталу електронних послуг Пенсійного фонду України.

Код територіального органу Пенсійного фонду України: ХХХХХ (заповнюється працівником територіального органу Пенсійного фонду України).

Реєстраційний N заяви в органі Пенсійного фонду України: ХХХХХХХ (заповнюється працівником територіального органу Пенсійного фонду України)

Я надаю згоду _______________________________________________________________________
                                                                   (найменування територіального органу Пенсійного фонду України)
на збір та обробку моїх персональних даних відповідно до законодавства з метою надання послуг в електронному вигляді ресурсами веб-порталу електронних послуг Пенсійного фонду України та в обсязі відповідно до Порядку надання органами Пенсійного фонду України послуг в електронному вигляді, затвердженого постановою правління Пенсійного фонду України від 07 вересня 2012 року N 16-1, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України _________ 2012 року за N _________.

З метою захисту моїх прав як суб'єкта персональних даних відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" надаю згоду отримувати інформацію засобами веб-порталу електронних послуг Пенсійного фонду України без зазначення прізвища, імені, по батькові, реєстраційного номера облікової картки платника податків - фізичної особи або серії та номера паспорта (для громадян, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) у спосіб, який я оберу при реєстрації на веб-порталі.

Мене поінформовано, що індивідуальна інформація (у тому числі персональні дані), що міститься в Державному реєстрі загальнообов'язкового державного соціального страхування та автоматизованій системі обробки пенсійної документації, наданий мені код заяви (реєстраційний номер) для реєстрації на веб-порталі електронних послуг Пенсійного фонду України є конфіденційною інформацією і не підлягають розголошенню.

"___" ____________ 20__ року

 
М. П. (за наявності)

_____________
(підпис заявника)

Відповідальна особа територіального
органу Пенсійного фонду України

М. П.

 
_____________
(підпис)

 
______________
(П. І. Б.)


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
лінія відрізу

Розписка про одержання заяви територіальним органом Пенсійного фонду України

Реєстраційний N заяви у територіальному органі Пенсійного фонду України _________.

Дата реєстрації у територіальному органі Пенсійного фонду України __.__.20__.

Код заяви _____________________.

Відповідальна особа територіального
органу Пенсійного фонду України

М. П.

 
_____________
(підпис)

 
______________
(П. І. Б.)


Опрос