Идет загрузка документа (105 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о переоформлении лицензии [на централизованное водоснабжение и водоотвод]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 19.09.2012
Утратил силу

ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії

Заявник ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                       (найменування, посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                   (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця, серія, номер паспорта, ким і коли виданий)

Місцезнаходження юридичної особи: _____________________________________________________

Місце проживання фізичної особи - підприємця: ____________________________________________

Телефон ___________________, факс _________________, електронна адреса ____________________
                                                                                                 (за наявності)

Код згідно з ЄДРПОУ (для юридичної особи): ______________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) (для фізичної особи - підприємця):
_____________________________________________________________________________________

Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію:
_____________________________________________________________________________________

Серія та номер ліцензії: ________________________________________________________________

Дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії: _____________________________________

Строк дії ліцензії: _____________________________________________________________________

Прошу переоформити ліцензію у зв'язку з _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
     (зазначити підстави відповідно до статті 16 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності")

Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що провадитимуть зазначену діяльність на підставі ліцензії:

N
з/п

Найменування

Місцезнаходження

Тел./факс

Вид господарської діяльності

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

Згода на обробку персональних даних (для фізичної особи - підприємця):
______________________________________________________________________________________
_________________  __________________________
         (підпис заявника)                  (прізвище, ім'я, по батькові)

М. П.

"___" _____________ 20__ р.

__________________________
 (посада особи, яка прийняла заяву)

_____________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Опрос