Идет загрузка документа (105 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о выдаче лицензии [на централизованное водоснабжение и водоотвод]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 19.09.2012
Утратил силу

ЗАЯВА
про видачу ліцензії

Заявник ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                              (найменування, посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                   (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця, серія, номер паспорта, ким і коли виданий)

Місцезнаходження юридичної особи: _____________________________________________________

Місце проживання фізичної особи - підприємця: ____________________________________________

Телефон _______________, факс ________________, електронна адреса ________________________
                                                                                     (за наявності)

Код згідно з ЄДРПОУ (для юридичної особи): _____________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) (для фізичної особи - підприємця):
_____________________________________________________________________________________

Поточний рахунок N ______________________________ у ___________________________________
__________________________________________________, МФО _____________________________
                                 (найменування банківської установи)

Прошу видати ліцензію та ___ копій для відокремлених структурних підрозділів на провадження господарської діяльності з ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                           (вказати вид господарської діяльності згідно з частиною третьою статті 9 Закону України
                         "Про ліцензування певних видів господарської діяльності"
, на провадження якого заявник
                                                                                            має намір одержати ліцензію)

Чисельність населення міст, на території яких планується провадити господарську
діяльність: ___________________________________________________________________________

Кількість областей України, на території яких планується провадити господарську
діяльність: ___________________________________________________________________________

Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що провадитимуть зазначену діяльність на підставі ліцензії:

N
з/п

Найменування

Місцезнаходження

Тел./факс

Вид господарської діяльності

1

2

3

4

5

1

 

 

 

 

Згода на обробку персональних даних (для фізичної особи - підприємця): ________________________
______________________________________________________________________________________

_________________ ________________________
        (підпис заявника)              (прізвище, ім'я, по батькові)

"___" _____________ 20__ р.

М. П.

Опрос