Идет загрузка документа (174 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Протокол опроса потерпевшего (потерпевших), свидетелей и других лиц, причастных к несчастному случаю (аварии)

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 30.08.2012

ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ _____________ 20__ року о ____ год. ____ хв.

з ___________________________________________________________________________________,
                                                       (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (категорія і характер аварії)
_____________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові
опитуваної особи _____________________________________________________________________,

професія (посада) _____________________________________________________________________,

місце проживання _____________________________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).

Запитання ____________________________________________________________________________

Відповідь ____________________________________________________________________________

Запитання ____________________________________________________________________________

Відповідь ____________________________________________________________________________

Запитання ____________________________________________________________________________

Відповідь ____________________________________________________________________________

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно.

_______________
              (підпис)

_____________________________
                      (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

____________________________
        (посада особи, яка проводила

_______________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

____________________________
                               опитування)

 

 

_________________
      (дата опитування)

 

 

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) ___ ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв.

з ___________________________________________________________________________________
                                                         (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    (категорія і характер аварії)

 

___________________________________________________,
                              (прізвище, ім'я та по батькові особи,
___________________________________________________,
                         що дає пояснення, її професія (посада), місце
___________________________________________________
                                                     роботи)

Місце проживання ___________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).

____________
      (підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

____________________________
(дата подання пояснювальної записки)

Опрос