Эскиз места, где произошел несчастный случай (авария)

з ___________________________________________________________________
                                                                   (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події

Після події

Прив'язка до
території
органу (установи) -
копія генерального
плану (плану
гірничих робіт) з
прив'язкою до
запасних виходів

Окремі
характерні
місця, вузли,
розрізи тощо

Окремі
характерні
місця, вузли,
розрізи тощо

Голова комісії

_______________
(підпис)

____________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

_______________
(підпис)

____________________________
(ініціали та прізвище)

_______________
(підпис)

____________________________
(ініціали та прізвище)

_______________
(підпис)

____________________________
(ініціали та прізвище)

Ескіз склав

_______________
(посада, місце роботи)

_______________
(підпис)

_________________________
(ініціали та прізвище)