Идет загрузка документа (174 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Уведомление о последствиях несчастного случая

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 30.08.2012

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався ___ ____________ 20__ року,

з ____________________________________________________________________________________
                                                                (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

акт форми Н-1КВС (акт форми НПВ КВС) про нещасний випадок від ___ ___________ 20__ року N __

1. Діагноз:                              

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного
випадку _____________________________________________________________________________
                                                                       (потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

 
установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої
роботи, робочих днів            

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)
від роботи з ___ __________ 20__ року
до ___ ____________ 20__ року, тривалість
тимчасової непрацездатності, робочих днів

 
6. Витрати органу (установи), що належить до сфери управління Державної пенітенціарної служби України, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень:

6.1. Сума витрат на потерпілого, гривень

6.2. Сума, виплачена лікувальному закладу за лікування
потерпілого, гривень            

6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих
будівель, споруд тощо, гривень                  

6.4. Інші витрати, гривень        

6.5. Сумарні витрати, гривень                  

Керівник

_____________
(підпис)

__________________________
(ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер

_____________
(підпис)

__________________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

 

 

ПОЯСНЕННЯ
для заповнення бланка повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався

Кодування повідомлень є обов'язковим.

Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).

Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4, 5, кодується за кількістю робочих днів.

У пункті 6 зазначаються:

підпункт 6.1 - наводиться сума, відшкодована підрозділом за заявою потерпілого або за рішенням суду;

підпункт 6.2 - наводиться сума, виплачена підрозділом лікувальному закладу за лікування потерпілого;

підпункт 6.3 - наводиться загальна сума вартості зіпсованих: машин, устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд тощо. При груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих вона визначається шляхом ділення загальної суми вартості на кількість потерпілих;

підпункт 6.4 - наводиться загальна сума коштів, витрачених на рятування потерпілого, поховання померлого, розслідування нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспорт, зв'язок тощо;

підпункт 6.5 заповнюється шляхом складання сум, зазначених у підпунктах 6.1 - 6.4.

Опрос