Идет загрузка документа (174 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт о несчастном случае на предприятии, не связанном с производством

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 30.08.2012

АКТ N ___
про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання
нещасного випадку              
                                                                                                                    (число, місяць, рік)

 
(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є
потерпілий                            

 

Місцезнаходження підприємства:
Автономна Республіка
Крим, область                       

район                                      

населений пункт                    

Форма власності                    

Орган, до сфери
управління якого належить
підприємство                          

 

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)
у Фонді соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер
страхувальника                      

дата
реєстрації                              

найменування основного
виду діяльності
та його код згідно
з КВЕД                                  

установлений клас
професійного
ризику виробництва          

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний
випадок _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де
стався нещасний випадок      

3. Відомості про
потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча        

число, місяць, рік
народження                          

професія (посада)                  

розряд (клас)                          

стаж роботи загальний         

стаж роботи за професією
(посадою)                               

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання
якої стався нещасний випадок       
                                                                                                                         (число, місяць, рік)

проведення інструктажу:
вступного                               
                                                                                                         (число, місяць, рік)

первинного                            
                                                                                                         (число, місяць, рік)

повторного                            
                                                                                                         (число, місяць, рік)

цільового                                
                                                                                                         (число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під
час виконання якої стався нещасний випадок (для
робіт підвищеної небезпеки)          
                                                                                                         (число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

 

5. Проходження медичного огляду:
попереднього                        
                                                                                                                  (число, місяць, рік)

періодичного                        
                                                                                                                  (число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Вид події                                

Шкідливий або небезпечний
фактор та його значення      

7. Причини нещасного випадку:
основна                                

супутні                                   

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                                                      (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

 

9. Діагноз:                              

Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння            
                                                                                                                                (так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону
праці:
_____________________________________________________________________________________
                                                          (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
_____________________________________________________________________________________
                                                                            порушення вимог законодавства про

 
охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                                                           (прізвища, імена та по батькові, постійне місце проживання)
_____________________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

 

Голова комісії

________________
(посада)

_______________
(підпис)

__________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

________________
(посада)

_______________
(підпис)

__________________________
(ініціали та прізвище)

 

________________

_______________

__________________________

 

________________

_______________

__________________________

Опрос