Идет загрузка документа (174 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт о несчастном случае, связанном с производством

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 30.08.2012

АКТ N ___
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання
нещасного випадку

 
(число, місяць, рік)

 
(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є
потерпілий

 
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка
Крим, область

 
район

 

населений пункт

 

 
Орган, до сфери управління
якого належить підприємство

 

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)
у Фонді соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер
страхувальника

 
дата реєстрації

 
найменування основного
виду діяльності
та його код згідно з
КВЕД

 
установлений клас
професійного ризику
виробництва

 
Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок

 
Цех, дільниця, місце,
де стався нещасний
випадок

 

3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча

 
число, місяць, рік
народження

 
професія (посада)

 

розряд (клас)

 

стаж роботи загальний

 
стаж роботи за професією
(посадою)

 
ідентифікаційний код
 

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою,
під час виконання якої стався
нещасний випадок

 
(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного

 
(число, місяць, рік)

первинного

 
(число, місяць, рік)

повторного

 
(число, місяць, рік)

цільового

 
(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під
час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки)

 
(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

 

5. Проходження медичного огляду:

попереднього

 
(число, місяць, рік)

періодичного

  
(число, місяць, рік)

 

6. Обставини, за яких
стався нещасний випадок: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Вид події

 
Шкідливий або
небезпечний фактор та
його значення

 
7. Причини нещасного
випадку:
основна

 
супутні:

 

 

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку,
    ___________________________________________________________________________________
                                                      (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
 

9. Діагноз:

 

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння

 
(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону
праці:
_____________________________________________________________________________________
                                                     (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
_____________________________________________________________________________________
                                                               порушення вимог законодавства про охорону праці із

 
зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

 

11. Свідки нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                                                                (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
_____________________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

N
з/п

Найменування заходу

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

Голова комісії

________________
(посада)

_______________
(підпис)

__________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

________________
(посада)

_______________
(підпис)

__________________________
(ініціали та прізвище)

 

________________

_______________

__________________________

 

________________

_______________

__________________________

___ ____________ 20__ р.

 

 

ПОЯСНЕННЯ
для заповнення актів форми Н-1КВС та актів форми НПВКВС

Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.

Коди зазначаються в клітинках.

Кодування відомостей актів форми Н-1КВС та актів форми НПВКВС обов'язкове.

Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік - чотирма цифрами, наприклад:

дата "01 грудня 1998 року" кодується так:

--------------------
|0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 9 |9 |8 |.
------------------------

У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:

час "22 год. 30 хв." кодується так:

----------------
|2 | 2 | 3 | 0 |.
----------------

Пункт 2. Найменування підприємства кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ).

Місцезнаходження підприємства кодується відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ), затвердженого наказом Державного комітету статистики України від 09 грудня 1997 року N 78.

Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, кодується відповідно до Класифікації органів державного управління (КОДУ), затвердженої наказом Державного комітету статистики України від 30 березня 2007 року N 103 (із змінами).

Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.

Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.

Зазначаються число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку. Наприклад: 45 років

 

-----
| 45 |.
------

Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до класифікатора професій (ДК 003:2010), затвердженого наказом Держспоживстандарту України від 28 липня 2010 року N 327.

У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.

Зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою)), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок. Наприклад:

20 років -

------
| 20 |
------;

15 років -

------
| 15 |
------;

5 років -

------
| 5 |.
------

Якщо стаж не досягає року, у текстовій частині зазначається кількість місяців (днів), а кодується, наприклад, так:

9 місяців 2 дні -

------
| 00 |.
------

Пункт 3. Заповнюється відповідно до Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці, затвердженого наказом Державного комітету України з нагляду за охороною праці від 26 січня 2005 року N 15, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 15 лютого 2005 року за N 231/10511 (із змінами). Наприклад:

04 грудня 1995 року - дата проведення (завершення) навчання за професією, вступного, первинного, повторного або цільового інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці -

-----------------------
|0 | 4 | 1 | 2 | 1 | 9|9|5|.
-----------------------

У разі відсутності даних для заповнення будь-якої позиції навпроти неї ставляться нулі -

 

------
| 00 |.
------

Пункт 4. Заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 травня 2007 року N 246, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 23 липня 2007 року за N 846/14113 (із змінами). Дата кодується, як у пункті 1.

Пункт 5. Під час опису обставин нещасного випадку дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її.

Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 наведеного нижче класифікатора.

Відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення зазначаються відповідно до ГОСТ 12.0.003-74 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація", який затверджений постановою Державного комітету стандартів Ради Міністрів СРСР від 18 листопада 1974 року N 2551.

Пункт 6. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 наведеного нижче класифікатора.

Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.

Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються лише в текстовій частині акта.

Пункт 7. Устаткування кодується відповідно до розділу 3 наведеного нижче класифікатора. Наприклад:

верстати металорізальні -

------
| 381|;
-----

устатковання гірничошахтне -

| 314|.
------

Пункт 8. Діагноз зазначається згідно з документом лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).

У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння кодується -

 

-----
| 1 |.
-----

Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.

Пункт 9. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, працівники іншого підприємства або сторонні особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 6).

Пункт 10. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи щодо накладення стягнень.

КЛАСИФІКАТОР

Розділ 1. 01 - пригоди (події) на транспорті:

01.1 - дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування,

у тому числі:

01.1.1 - наїзд транспортних засобів на потерпілого;

01.2 - дорожньо-транспортна пригода на території підприємства,

у тому числі:

01.2.1 - наїзд транспортних засобів на потерпілого;

01.3 - авіаційна подія;

01.4 - морська та річкова подія;

01.5 - транспортна подія на залізничному транспорті;

02 - падіння потерпілого,

у тому числі:

02.1 - під час пересування;

02.2 - з висоти;

02.3 - в колодязь, ємність, яму тощо;

03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо,

у тому числі:

03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів;

03.2 - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо;

03.3 - падіння, зсув, перекидання технологічних транспортних засобів;

03.4 - падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів;

04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються,

у тому числі:

04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів;

04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі;

05 - ураження електричним струмом,

у тому числі:

05.1 - у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів;

05.2 - у разі наближення на недопустиму відстань до струмоведучих частин, що перебувають під напругою;

05.3 - у разі дії блискавки;

06 - дія температур:

06.1 - дія підвищених температур (крім пожежі);

06.2 - дія низьких температур (обмороження);

07 - дія шкідливих і токсичних речовин;

08 - дія іонізуючого випромінювання;

09 - показники важкості праці;

10 - показники напруженості праці;

11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори;

12 - утоплення;

13 - асфіксія;

14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою;

15 - техногенна аварія;

16 - стихійне лихо;

17 - пожежа;

18 - вибух;

19 - самогубство;

20 - зникнення працівника;

21 - газодинамічне явище;

22 - погіршення стану здоров'я;

23 - інші види.

Розділ 2. Причини нещасного випадку:

технічні:

01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва;

02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів;

03 - неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо;

04 - неякісне виконання будівельних робіт;

05 - недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки;

06 - незадовільний технічний стан,

у тому числі:

06.1- виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території;

06.2 - засобів виробництва;

06.3 - транспортних засобів;

07 - незадовільний стан виробничого середовища (перевищення граничнодопустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів);

08 - інші;

організаційні:

09 - незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці;

10 - недоліки під час навчання безпечним прийомам праці,

у тому числі:

10.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу;

10.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці;

11 - неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність;

12 - відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці;

13 - порушення режиму праці та відпочинку;

14 - відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору);

15 - невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними;

16 - виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо;

17 - залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією);

18 - порушення технологічного процесу;

19 - порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо;

20 - порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів;

21 - порушення правил безпеки руху (польотів);

22 - незастосування засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності);

23 - незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності);

24 - порушення трудової і виробничої дисципліни,

у тому числі:

24.1 - невиконання посадових обов'язків;

24.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці;

25 - інші;

Психофізіологічні:

26 - алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння;

27 - алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп'яніння;

28 - низька нервово-психічна стійкість;

29 - незадовільні фізичні дані або стан здоров'я;

30 - незадовільний психологічний клімат у колективі;

31 - травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб;

32 - особиста необережність потерпілого;

33 - інші причини.

Розділ 3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку:

311 - устаткування енергетичне;

313 - устаткування для чорної та кольорової металургії;

314 - устаткування гірничошахтне;

315 - устаткування підіймально-транспортне (крани);

316 - устаткування підіймально-транспортне (конвеєри);

317 - устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів);

318 - устаткування і рухомий склад залізниць;

331 - машини електричні малої потужності;

332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше;

334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові й електробури;

336 - машини електричні постійного струму;

337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення;

338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори;

341 - трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації;

342 - апарати електричні напругою до 1000 В;

343 - комплектне обладнання напругою до 1000 В;

344 - устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги;

345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустатковання для електротранспорту і підіймально-транспортних машин;

346 - устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку;

348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні;

361 - устаткування хімічне і запасні частини до нього;

362 - устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього;

363 - насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі);

364 - устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевої обробки металів, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати;

365 - устаткування целюлозно-паперове;

366 - устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього;

367 - устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування;

368 - устаткування нафтогазопереробне;

381 - верстати металорізальні;

382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами);

383 - устаткування деревообробне;

384 - устаткування технологічне для ливарного виробництва;

385 - устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування;

386 - устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання;

451 - автомобілі;

452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови-фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди;

472 - трактори;

473 - машини сільськогосподарські;

474 - машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва;

481 - машини для землерийних і меліоративних робіт;

482 - машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей;

483 - устаткування і машини будівельні;

484 - устаткування для промисловості будівельних матеріалів;

485 - устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне;

486 - устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції;

493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання;

511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості;

512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна;

513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості;

514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ;

515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку;

516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього;

517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів;

525 - устаткування та оснащення спеціальні для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту;

945 - устаткування медичне;

947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього;

968 - устаткування, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури.

Опрос