Идет загрузка документа (174 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт (специального) расследования произошедшего несчастного случая (аварии)

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 30.08.2012

АКТ
(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ _____________ 20__ року о ___ год. ____ хв.

 

на __________________________________________________________________________________,
                                                            (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
_____________________________________________________________________________________,
                                                найменування органу (установи), до сфери управління якого належить
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                       підприємство)

______________________________
                       (дата складення акта)

                       _____________________________
                                (місце складення акта)

Комісія, призначена наказом від ___ ____________ 20__ року N ___,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                        (найменування органу, який утворив комісію)

у складі голови

_____________________
           (прізвище, ім'я та по

______________________
(посада, місце роботи)

 

_____________________
                     батькові)

______________________;

членів комісії:

_____________________
           (прізвище, ім'я та по

______________________
(посада, місце роботи)

 

_____________________
                     батькові)

______________________;

за участю:

_____________________
           (прізвище, ім'я та по

______________________
(посада, місце роботи)

 

_____________________
                     батькові)

______________________;

провела в період з ___ _____________ 20__ року до ___ ____________ 20__ року
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався
(сталася) _____________________________________________________________________________
                                                                                       (місце події, кількість потерпілих,
_____________________________________________________________________________________
                                                                        у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

_____________________________________________________________________________________
                                                    (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада),
_____________________________________________________________________________________
                                                                 стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за
_____________________________________________________________________________________
                                                    професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
_____________________________________________________________________________________
                                                       знань з охорони праці, первинного та періодичного медичних
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    оглядів, професійного добору;
_____________________________________________________________________________________
                                                                                       наслідки нещасного випадку)
_____________________________________________________________________________________
                                                                  (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
_____________________________________________________________________________________
                                                               потерпілого, - прізвища, імена та по батькові, роки народження,
_____________________________________________________________________________________
                                                         ступінь родинного зв'язку, рід занять у разі нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                                                                                              із смертельним наслідком)

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

_____________________________________________________________________________________
                                                            (стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався
_____________________________________________________________________________________
                                                   (сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про
_____________________________________________________________________________________
                                                          проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта
_____________________________________________________________________________________
                                                               (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії))
_____________________________________________________________________________________
                                                        (стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів
_____________________________________________________________________________________
                                                  перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність
_____________________________________________________________________________________
                                                                                              нормативним вимогам)
_____________________________________________________________________________________
                                                                       (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                на підприємстві)
_____________________________________________________________________________________
                                                             (опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її
_____________________________________________________________________________________
                                                  недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                                                                        та нещасного випадку із смертельним наслідком))

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

_____________________________________________________________________________________
                                                             (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного
_____________________________________________________________________________________
                                                               випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням
_____________________________________________________________________________________
                                                            керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
_____________________________________________________________________________________
                                                           інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії))
_____________________________________________________________________________________
                                                       (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих
_____________________________________________________________________________________
                                                          виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин,
_____________________________________________________________________________________
                                                               інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до
_____________________________________________________________________________________
                                                              нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій
_____________________________________________________________________________________
                                                                        потерпілого або інших осіб, характеру аварії)
_____________________________________________________________________________________
                                                           (перелік заходів, ужитих відповідно до плану ліквідації наслідків
_____________________________________________________________________________________
                                                              нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
_____________________________________________________________________________________
                                                                                             локалізації аварійних ситуацій)

4. Причини нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________________________
                                                                   (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
_____________________________________________________________________________________
                                                    нещасного випадку (аварії), уключаючи перевищення граничнодопустимих
_____________________________________________________________________________________
                                                                           концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих
_____________________________________________________________________________________
                                                           виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
_____________________________________________________________________________________
                                                                    індивідуального та медичного захисту встановленим
_____________________________________________________________________________________
                                                              вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію))
_____________________________________________________________________________________
                                                              (узагальнені результати перевірки стану охорони праці на
_____________________________________________________________________________________
                                                   підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною
_____________________________________________________________________________________
                                                        праці та іншими органами, тільки в разі групового нещасного
_____________________________________________________________________________________
                                                              випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________________________
                                                       (заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного
_____________________________________________________________________________________
                                                                               випадку і запобігання подібним випадкам)
_____________________________________________________________________________________
                                                                  (заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі потреби)

6. Висновок комісії

_____________________________________________________________________________________
                                                                        (нещасний випадок уважається (не вважається) пов'язаним з
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                            виробництвом)
_____________________________________________________________________________________
                                                             (складається акт форми Н-1КВС або акт форми НПВКВС)
_____________________________________________________________________________________
                                                     (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого
_____________________________________________________________________________________
                                                        підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
_____________________________________________________________________________________
                                                    призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
_____________________________________________________________________________________
                                                      законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  зазначенням розділів, статей, пунктів))
_____________________________________________________________________________________
                                                         (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
_____________________________________________________________________________________
                                                               бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії))
_____________________________________________________________________________________
                                                           (запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими
_____________________________________________________________________________________
                                                                або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,
_____________________________________________________________________________________
                                                  з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які
_____________________________________________________________________________________
                                                                виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
_____________________________________________________________________________________
                                                      розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам
_____________________________________________________________________________________
                                                            їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            настанням нещасного випадку)
7. Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ____________ 20__ року N _____ у зв'язку з _________________________.

8. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії

_______________
(підпис)

____________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

_______________
(підпис)

____________________________;
(ініціали та прізвище)

 

_______________
(підпис)

____________________________
(ініціали та прізвище)

ПОЯСНЕННЯ
для заповнення акта форми Н-5КВС

Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.

Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії відповідно до вимог Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року N 1232, обсяги втрати продукції (у натуральному вираженні та в гривнях), розмір матеріальних утрат, спричинених аварією (у гривнях).

Пункт 3. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням розділу, статті, пункту тощо).

Пункт 4. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені в тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.

Опрос