Идет загрузка документа (36 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Медицинская справка о прохождении обязательных предварительного и периодического психиатрических осмотров

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 30.08.2012

МЕДИЧНА ДОВІДКА N _____
про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________

2. Число, місяць та рік народження __.__.____

3. Місце проживання __________________________________________________________________

4. Дата проходження огляду __.__.20__

5. Результати огляду:

а) психіатричних протипоказань для виконання ____________________________________________
                                                                                                                                  (вид професійних обов'язків)

б) психіатричних протипоказань для провадження _________________________________________
                                                                                                                                            (вид діяльності)

6. Результати обстеження, проведеного лікарсько-консультативною комісією _____________________________________________________________________________________

7. Довідка дійсна до __.__.20__

Лікар-психіатр

____________________
(підпис)

____________________
(ініціал імені, прізвище)

М. П.
(місце печатки лікаря-психіатра)

М. П.
(місце печатки лікувально-профілактичного закладу СБУ)

Опрос