Идет загрузка документа (61 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт технического расследования причин возникновения аварии, связанной с использованием газа в быту

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 06.07.2012

Акт N ___
технічного розслідування причин виникнення аварії, пов'язаної з використанням газу в побуті

Комісія, призначена наказом від ___________ 20__ р. N ___
______________________________________________________________________________________,
                                                                        (найменування органу, який утворив комісію)
у складі:
голови комісії ________________________________________________________________________ та
                                                                               (прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії:
______________________________________
              (прізвище, ім'я та по батькові, посада)
______________________________________
              (прізвище, ім'я та по батькові, посада)
______________________________________
              (прізвище, ім'я та по батькові, посада)
у період з ______________ по _________________ провела технічне розслідування аварії, пов'язаної з використанням газу в побуті, що сталася: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________

1. Будинок належить ____________________________________________________________________
                                                                        (прізвище, ім'я та по батькові власника; найменування юридичної особи)

2. Приміщення належить _________________________________________________________________
                                                                        (прізвище, ім'я та по батькові власника; найменування юридичної особи)

3. Система газопостачання експлуатується __________________________________________________
                                                                                                                             (прізвище, ім'я та по батькові власника;
______________________________________________________________________________________
найменування юридичної особи)

4. Технічне обслуговування здійснюється ___________________________________________________
                                                                                                                                            (найменування СПГГ)

5. Відомості про потерпілих
_______________________________________________________________________________________
                                     (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, результати травмування та діагноз)

6. Характеристика об'єкта, де сталася аварія _________________________________________________
                                                                                                                   (вказується за проектною документацією та за фактом)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

7. Свідки аварії _________________________________________________________________________
                                                                            (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

8. Обставини і наслідки аварії _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

9. Технічні причини аварії ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

10. Організаційні причини аварії ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

11. Заходи, запропоновані комісією для запобігання подібним аваріям

N
з/п

Найменування заходу

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

12. Перелік матеріалів, що додаються до акта технічного розслідування
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Голова комісії

____________________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

 

 

 

____________________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали та прізвище)

 

____________________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

 

Опрос