Идет загрузка документа (48 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Опросный лист относительно установления статуса лица, пострадавшего от торговли людьми

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 30.05.2012

ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ
щодо встановлення статусу особи, яка постраждала від торгівлі людьми

Загальна частина

1. ________________________________________________________________________________
                               (найменування відповідального структурного підрозділу місцевої держадміністрації)

2. ________________________________________________________________________________
                  (прізвище, ім'я та по батькові посадової особи місцевої держадміністрації, яка проводила співбесіду)

3. Дата заповнення _____ ____________________ 20__ р.

4. Згода особи, яка вважає себе постраждалою від торгівлі людьми (далі - особа), чи законного представника дитини або недієздатної особи, яка вважає себе постраждалою від торгівлі людьми, надавати інформацію

__________________
                 (підпис)

___________________________
(ініціали та прізвище)

Особисті дані

5. Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________________________________

6. Стать ____________________________________________________________________________

7. Дата народження __________________________________________________________________

8. Громадянство/підданство, країна постійного проживання ________________________________
___________________________________________________________________________________

9. Місце народження _________________________________________________________________

10. Адреса останнього місця проживання ________________________________________________

11. Документ, що посвідчує особу ______________________________________________________
                                                                                                                                           (вид документа,
___________________________________________________________________________________
                                                                        дата видачі, номер і дата закінчення строку дії)

12. Сімейний стан ___________________________________________________________________

13. Прізвище та ім'я дітей, їх вік ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

14. Прізвище, ім'я та по батькові батьків чи опікунів _______________________________________
___________________________________________________________________________________

15. Особи, з якими проживала особа до того, як постраждала від торгівлі людьми _____________
___________________________________________________________________________________

16. Економічне становище сім'ї особи ___________________________________________________
                                                                                                           (забезпечене, середнє, бідне (необхідне зазначити)

17. Освіта __________________________________________________________________________

18. Досвід роботи ___________________________________________________________________

19. Останнє місце роботи та посада ____________________________________________________

20. Мови, якими володіє особа ________________________________________________________

21. Особи, з якими проживає особа на даний час ________________________________________
__________________________________________________________________________________
                                                                       (ініціали, прізвище та ступінь родинного зв'язку)

Вербування з метою торгівлі людьми

22. Спосіб встановлення першого контакту з особами, які займаються вербуванням з метою торгівлі людьми ___________________________________________________________________________
                                                                   (особистий контакт, газетне оголошення, радіооголошення,
___________________________________________________________________________________
реклама в Інтернеті, телевізійна реклама, агенція з працевлаштування, туристичне агентство тощо (необхідне зазначити)

23. Спосіб втягнення особи у процес торгівлі людьми _____________________________________
                                                                                                                                                    (відвідування друга, родини,
___________________________________________________________________________________
           усиновлення, продаж членом родини, навчання, трудова міграція, шлюб, туризм, викрадення, інший спосіб
___________________________________________________________________________________
                                                                                         (необхідне зазначити)

24. Стать та громадянство осіб, які брали участь у вербуванні з метою торгівлі людьми ___________________________________________________________________________________

25. Ступінь зв'язку з особами, які займаються вербуванням з метою торгівлі людьми ___________________________________________________________________________________
                                       (члени сім'ї, рідні, друзі, партнер, сутенер, незнайома особа (необхідне зазначити)

26. Сфера застосування праці, на яку погоджувалася особа у разі прибуття на місце призначення згідно з інформацією осіб, які займаються вербуванням з метою торгівлі людьми ___________________________________________________________________________________
                                                          (домашнє господарство, догляд за дітьми, жебрацтво,
___________________________________________________________________________________
   військова служба, робота на підприємстві, у будівельній галузі, гірничо-видобувній промисловості, транспортній
___________________________________________________________________________________
                      галузі, ресторанах або готелях, сільське господарство, рибальство, надання послуг, навчання,
___________________________________________________________________________________
                              торгівля, зокрема дрібна вулична, сфера обслуговування тощо (необхідне зазначити)

27. Заробіток, що обіцяли особи, які займаються вербуванням з метою торгівлі людьми ___________________________________________________________________________________

28. Чи сплачувала особа кошти за працевлаштування особам, які займаються вербуванням з метою торгівлі людьми _____________________________________________________________________

29. Місяць та/або рік, в якому особа втягнута у процес торгівлі людьми _______________________
___________________________________________________________________________________

30. Вік, в якому особа втягнута у процес торгівлі людьми ___________________________________
___________________________________________________________________________________

31. Місце/країна виїзду _______________________________________________________________

32. Місце/країна призначення __________________________________________________________

33. Вид транспорту, яким особа перетинала державний кордон _____________________________
___________________________________________________________________________________

34. Інші постраждалі особи та/або мігранти, які перетинали державний кордон з особою ___________________________________________________________________________________

35. Документи, з якими особа перетинала державний кордон _______________________________
                                                                                                                                                                              (власні,
___________________________________________________________________________________
                                               підроблені документи, з візою чи без візи (необхідне зазначити)

36. Спосіб перетину державного кордону ________________________________________________

Експлуатація

37. Чи знала особа про те, що її продавали особам, залученим до торгівлі людьми ______________
___________________________________________________________________________________

38. Сфера застосування праці особи після приїзду до місця (країни) призначення _______________
___________________________________________________________________________________
                                                          (домашнє господарство, догляд за дітьми, жебрацтво,
___________________________________________________________________________________
     військова служба, робота на підприємстві, у будівельній галузі, гірничо-видобувній промисловості, транспортній
___________________________________________________________________________________
                     галузі, ресторанах або готелях, сільське господарство, рибальство, надання послуг, навчання,
___________________________________________________________________________________
                              торгівля, зокрема дрібна вулична, сфера обслуговування тощо (необхідне зазначити)

39. Чи примушували особу працювати проти її волі _______________________________________

40. Методи, які використовувалися для здійснення контролю за особою під час її експлуатації ___
___________________________________________________________________________________
                        (фізичне, психологічне, сексуальне насильство, погрози, зокрема у формі залякування,
___________________________________________________________________________________
  погрози родині, хибні обіцянки, обман, позбавлення свободи переміщення, доступу до медичної допомоги, їжі, води,
___________________________________________________________________________________
  надання наркотиків, алкоголю, утримання заробітної плати, документів, що посвідчують особу, проїзних документів,
___________________________________________________________________________________
                                  боргова залежність, надмірна тривалість робочого дня (необхідне зазначити)

41. Заробітна плата, яку отримувала особа за виконання роботи ____________________________

42. Кошти, які дозволяли особі залишати собі ____________________________________________

43. Борг, який змушували особу сплачувати особам, які займаються вербуванням з метою торгівлі людьми, а також перевозили або експлуатували особу ____________________________________

44. Ступінь свободи пересування особи ________________________________________________
                                                                                                                           (повне обмеження пересування,
___________________________________________________________________________________
                                      тільки в супроводі інших осіб, жодних обмежень (необхідне зазначити)

45. Тривалість робочого дня та тижня ___________________________________________________

46. Інші особи, які перебували у такій ситуації, що і особа ___________________________________
___________________________________________________________________________________

47. Спосіб, яким особу визволено із ситуації торгівлі людьми ________________________________
                                                                                                                                                                         (самостійно,
___________________________________________________________________________________
                   втручання правоохоронних органів, громадських організацій, сім'ї тощо (необхідне зазначити)

Повторне потрапляння у ситуацію торгівлі людьми

48. Чи потрапляла особа у ситуацію торгівлі людьми раніше ________________________________

49. Країна (країни), в яку (які) раніше вивезено (продано) особу _____________________________
___________________________________________________________________________________

50. Сфера застосування праці особи ____________________________________________________
                                                                                                      (домашнє господарство, догляд за дітьми, жебрацтво,
___________________________________________________________________________________
    військова служба, робота на підприємстві, у будівельній галузі, гірничо-видобувній промисловості, транспортній
___________________________________________________________________________________
                   галузі, ресторанах або готелях, сільське господарство, рибальство, надання послуг, навчання,
___________________________________________________________________________________
                          торгівля, зокрема дрібна вулична, сфера обслуговування тощо (необхідне зазначити)

З моїх слів записано вірно     ____________________      ___________________________________
                                                                                     (підпис)                                                       (ініціали та прізвище)

_____________________________________      ___________      _____________________________ 
                (найменування посади перекладача)                               (підпис)                                   (ініціали та прізвище)

_____________________________________      ___________      _____________________________ 
                   (найменування посади психолога)                                (підпис)                                  (ініціали та прізвище)

_____________________________________      ___________      _____________________________ 
   (найменування посади педагогічного працівника)                   (підпис)                                 (ініціали та прізвище)

Висновок

___________________________________________________________________________________
                                               (обґрунтування встановлення статусу особи, яка постраждала
___________________________________________________________________________________
                                                  від торгівлі людьми, із зазначенням країни, де відбувалася
___________________________________________________________________________________
                                                           торгівля, і видів допомоги, які потребує така особа)

___________________________________________      ___________      ______________________ 
  (найменування посади особи, яка проводила співбесіду)                      (підпис)                          (ініціали та прізвище)

___________________________________________      ___________      ______________________ 
(найменування посади керівника місцевої держадміністрації)               (підпис)                          (ініціали та прізвище)

                       М. П.

Примітки:

1. Посадова особа місцевої держадміністрації, яка проводить співбесіду, зобов'язана поінформувати особу про те, що за результатами опитування місцева держадміністрація залишає за собою право:

надавати інформацію органам державної влади, які здійснюють повноваження у сфері протидії торгівлі людьми, з метою надання особі безпосередньої допомоги;

розкривати інформацію неособистого характеру, отриману під час співбесіди, органам державної влади, які здійснюють повноваження у сфері протидії торгівлі людьми, з метою порятунку інших осіб, що перебувають під контролем торговців людьми;

використовувати дані справи особи (виключно анонімні, загальні) з метою профілактики торгівлі людьми серед представників вразливих верств населення.

2. Співбесіда має виключно добровільний характер.

Опрос