Просимо заповнити заявку-анкету в електронному вигляді на одному аркуші без скорочень. Інформація про учасника фестивалю: Прізвище: ...................................... Ім'я: .................................................. По батькові: .................................. Дата народження: число ......... місяць .......... рік ......... Місце проживання дитини: Область: .......................................... Місто/район: ................................... Село / смт: ...................................... Вулиця, будинок, квартира: ........................................ Дитячий будинок Сім'я опікуна / піклувальника Дитячий будинок сімейного типу Сім'я прийомних батьків Школа-інтернат Сім'я Пільгова категорія дитини: (потрібне підкреслити, додати копію підтверджуючого документа) Дитина-сирота Дитина, позбавлена батьківського піклування Талановита/обдарована дитина Клас, у якому навчається дитина в школі: .................................................................. Досвід участі дитини в конкурсах, змаганнях (додати копії грамот, дипломів): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Напрям участі дитини у фестивалі "Щасливі долоні": (підкреслити тільки один напрям) "ОСВІТА" "МИСТЕЦТВО": "СПОРТ" "Вокал" "Хореографія" "Образотворче мистецтво" Інформація про одного з батьків або особу, яка їх замінює: Прізвище ............................................................................................................... Ім'я ...................................................... По батькові ............................................. Домашній телефон: (код.........) ........................................ Мобільний телефон: ........................................................... E-mail: ........................................ П. І. Б. особи, яка направила заявку-анкету: ........................................................... .................................................................................................................................................. Телефон: (код ……......) ................................................ E-mail: ............................................. Дата направлення заявки-анкети "_____" ______________ 20....... р. Заявки-анкети з копіями документів просимо направляти не пізніше ніж за 60 днів до початку фестивалю за адресою: artek-festival@mail.ru, або поштою: 98645, АР Крим, м. Ялта, п/в "Артек", вул. Ялтинська, 8, СФП МДЦ "Артек". Телефони для довідок: тел./факс (0654) 36-35-60, тел. 36-34-24. |