Идет загрузка документа (14 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Медицинская справка о состоянии здоровья претендентов на должности, связанные с исполнением функций государства или местного самоуправления

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 19.04.2012
Утратил силу

Найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров'я

_________________________________
_________________________________

Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

_________________________________

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА
ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 133/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
 
Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОВІДКА N ____
про стан здоров'я претендентів на посади, пов'язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування

1. Прізвище, ім'я та по батькові
_____________________________________________________________________________________

2. Дата та місце народження
_____________________________________________________________________________________

3. Місце проживання
_____________________________________________________________________________________

4. Місце реєстрації
_____________________________________________________________________________________

5. Картка про стан здоров'я претендента на посаду, пов'язану з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування, N _________

6. Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду:

серія    N  дійсний до "   " ____________ 20__ року.

7. Медична довідка про проходження попереднього (періодичного) психіатричного огляду:

серія      N    дійсна до "   " ____________ 20__ року.

8. Довідка до акта огляду МСЕК: серія   N    (за наявності).

9. Протипоказання відповідно до Переліку психічних захворювань (розладів), які можуть завдати шкоди охороні державної таємниці і за наявності яких допуск до державної таємниці громадянинові не надається, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України, Служби безпеки України від 13 травня 2002 року N 174/136, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 травня 2002 року за N 458/6746 (за поданням органу державної влади, що має право на прийняття рішення щодо кола суб'єктів, які матимуть доступ до секретної інформації).

_____________________________________________________________________________________
                                                                                              (наявні, відсутні, не потребує)

10. Висновок медичної комісії: до роботи на посаді
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (придатний, непридатний, придатний за умови)

11. Медична довідка дійсна до "___" ____________ 20__ року.

ФОТО
3 х 4 см

 


 

Голова медичної комісії _________________/______________________/
                                                                    (підпис)                     (прізвище та ініціали)

Керівник закладу охорони здоров'я ______________/________________/
                                                                                       (підпис)        (прізвище та ініціали)

М. П. закладу

© www.ema-moz.gov.ua

Дата "___" ____________ 20__ року

Опрос