Идет загрузка документа (19 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Карточка о состоянии здоровья претендентов на должности, связанные с исполнением функций государства или местного самоуправления

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 19.04.2012
Утратил силу

Найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров'я

_________________________________
_________________________________

Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

_________________________________

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 123-1/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КАРТКА N _______
про стан здоров'я претендентів на посади, пов'язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування

ФОТО
3 х 4 см

 


1. Прізвище, ім'я, по батькові _______________________________________________

2. Дата та місце народження ________________________________________________

3. Паспорт: серія ___ N ___

4. Місце проживання ___________________________________________________________________

5. Місце реєстрації_____________________________________________________________________

6. Підтверджую правдивість наданої мною інформації, в тому числі про стан здоров'я, та надаю згоду на обробку моїх персональних даних у цілях здійснення спеціальної перевірки відповідно до статті 11 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" в обсязі, визначеному формою цієї картки, на поширення і доступ третіх осіб відповідно до пунктів 3, 4 наказу МОЗ України від 03 березня 2012 року N 147 ___________________________________________________

7. Місце роботи (найменування органу) ___________________________________________________

8. Посада _____________________________________________________________________________

9. Довідка до акта огляду МСЕК: серія ___ N _____ (за наявності)
_____________________________________________________________________________________
                                                                            (заклад охорони здоров'я, який видав зазначену форму)

10. Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду: серія ___ N _____
_____________________________________________________________________________________
                                                                            (заклад охорони здоров'я, який видав зазначену форму)

11. Медична довідка про проходження попереднього (періодичного) психіатричного огляду:

серія ___ N ___
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (заклад охорони здоров'я, який видав зазначену форму)

12. Дані огляду

12.1. Терапевт ________________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.2. Невропатолог ____________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.3. Офтальмолог _____________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.4. Отоларинголог ___________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.5. Хірург __________________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.6. Психіатр _________________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.7. Нарколог ________________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.8. Інші фахівці ______________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

13. Лабораторні дослідження ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

14. Рентгенівські обстеження ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

15. Функціональні та інші дослідження ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

ВИСНОВОК

  Придатний до обіймання посади

КОМІСІЇ:

  Придатний за умови ____________________________________

  Непридатний

Рекомендації комісії ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Протипоказання відповідно до Переліку психічних захворювань (розладів), які можуть завдати шкоди охороні державної таємниці і за наявності яких допуск до державної таємниці громадянинові не надається, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України, Служби безпеки України від 13 травня 2002 року N 174/136, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 травня 2002 року за N 458/6746 (за поданням органу державної влади, який має право приймати рішення щодо суб'єктів, що матимуть доступ до секретної інформації),
_________________________________________________
                                        (наявні, відсутні)

Голова комісії

____________
(підпис)

__________________
(прізвище та ініціали)

 

М. П.

 

Дата заповнення картки

© www.ema-moz.gov.ua

"   " _____________ 20__ року

 

Опрос