Идет загрузка документа (116 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Специальный сертификат летной пригодности государственного воздушного судна

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 23.03.2012

УКРАЇНА
МІНІСТЕРСТВО ОБОРОНИ
УКРАЇНИ

  

UKRAINE
MINISTRY OF DEFENCE
OF UKRAINE

СПЕЦІАЛЬНИЙ СЕРТИФІКАТ ЛЬОТНОЇ ПРИДАТНОСТІ
ДЕРЖАВНОГО ПОВІТРЯНОГО СУДНА

SPECIAL AIRWORTHINESS CERTIFICATE OF STATE AIRCRAFT
N

1. Реєстраційний номер державного повітряного судна
Registration number of state aircraft

2. Виробник повітряного судна
Manufacturer of state aircraft

3. Тип повітряного судна
Type of aircraft

4. Заводський номер повітряного судна
Serial number of state aircraft

5. Дата виготовлення повітряного судна
Date of manufacture of state aircraft

6. Спеціальний сертифікат льотної придатності надає право
виконувати польоти
Special airworthiness certificate allows its holder to perform flights

7. Експлуатуюча організація та її місцезнаходження
Operating organization and its address

8. Додаткові дані
Additional information

9. Сертифікат дійсний до
The certificate expires on

 
Дата видачі
Date of issue

 

М. П.

 
Підпис
Signature

 
Посада
Position


 

ЗАЯВА
на отримання сертифіката (спеціального сертифіката) льотної придатності державного повітряного судна

Прошу розглянути питання щодо видачі сертифіката (спеціального сертифіката) льотної придатності державного повітряного судна:

1

Реєстраційний, бортовий номери та номер реєстраційного посвідчення

 

2

Тип повітряного судна

 

3

Розробник

 

4

Виробник

 

5

Заводський номер

 

6

Дата виготовлення

 

7

Експлуатуюча організація

 

8

Постійне місце базування повітряного судна

 

9

Місцезнаходження експлуатуючої організації

 

Я цим документом заявляю, що вказана вище інформація є достовірною.

З Правилами сертифікації екземпляра державного повітряного судна України, затвердженими наказом Міноборони України від 07.02.2012 N 63, зареєстрованими в Мін'юсті України 28.02.2012 за N 335/20648, ознайомлений.

Підпис командира (керівника)

_________________________________________
(прізвище)

Дата

 

М. П.

_________________________________________
(посада)

(додаток 3 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства оборони України від 24.07.2017 р. N 384)

 

Акт
перевірки льотної придатності державного повітряного судна

Комісія у складі:

голова комісії _________________________________________________________________________
                                                                                   (посада, військове (спеціальне) звання,
_____________________________________________________________________________________;
                                                                                            прізвище, ім'я, по батькові)
члени комісії: _________________________________________________________________________
                                                             (посади, військові звання, прізвища, імена, по батькові)
_____________________________________________________________________________________,

призначена наказом командира військової частини (керівника експлуатуючої організації
_____________ від "___" ____________ 20__ року N ___________, "___" ____________ 20__ року провела _______________ огляд (не нижче контрольного) державного повітряного судна (далі - ДПС)
____________________________________________________ та його експлуатаційної документації
                        (тип, реєстраційний та бортовий номери)
в ____________________________________________________________________, про що зроблено
                                                      (військова частина, належність, населений пункт)
запис у формулярах ДПС.

1. Формулярні відомості про ДПС

Позначення ДПС

 

Дата останнього ремонту

 

Заводський номер

 

Дата останнього польоту

 

Дата виготовлення

 

 

 

2. Перелік робіт, виконаних на ДПС на час оформлення документів щодо отримання сертифіката (спеціального сертифіката) льотної придатності

N
з/п

Перелік робіт

Вид робіт, найменування організації, яка виконала роботи, дата виконання

1

Регламентні роботи

 

2

Періодичні роботи

 

3

Роботи з продовження відповідного ресурсу (строку служби), роботи з переведення на експлуатацію за технічним станом, роботи з експлуатації за технічним станом (назва, номер та дата документа)

 

4

Підготовка до роботи в зимовий (літній) період

 

5

Роботи зі зберігання

 

6

Переобладнання, модифікація, модернізація державного повітряного судна (назва, номер та дата документа)

 

7

Ремонт пошкоджень державного повітряного судна (стислий опис пошкоджень)

 

3. Перевірена документація

4. Під час перевірки проведено

1

Зовнішній огляд ДПС

так

Ні

2

Огляд пасажирської (вантажної) кабіни

так

Ні

3

Огляд кабіни екіпажу

так

Ні

5. Перелік зауважень за спеціальностями, виявлених під час проведення ________________________ огляду

N з/п

Зауваження

Відмітка про усунення

Відмітка про
Контроль

1

2

3

4

 

 

 

 

6. Висновок комісії

Перелік та обсяг експлуатаційної документації державного повітряного судна
_____________________________________________________________________________________;
                                                                                               (достатній, недостатній)
усі обов'язкові роботи, роботи з продовження відповідного ресурсу (строку служби), роботи з переведення на експлуатацію за технічним станом, роботи з експлуатації за технічним станом
___________________________________________;
                                      (виконано, не виконано)
державне повітряне судно ___________________________________________________ до польотів.
                                                                                              (придатне, непридатне)

Для державного повітряного судна, на яке складається акт для оформлення спеціального сертифіката льотної придатності:

державне повітряне судно _____________________________ до ______________________________
                                                                      (придатне, непридатне)                                                       (запис згідно з
_____________________________________________________________________________________
           пунктом 2.7 розділу II Правил сертифікації екземпляра державного повітряного судна України, затверджених
           наказом Міноборони України від 07.02.2012 N 63, зареєстрованих у Мін'юсті України 28.02.2012 за N 335/20648).

7. Підписи

Голова комісії ________________________________________________________________________;
                                                                             (військове звання, підпис, ініціали, прізвище)
члени комісії: _________________________________________________________________________
                                                                            (військові звання, підписи, ініціали, прізвища)

Акт перевірив.

Видача сертифіката (спеціального сертифіката) льотної придатності ___________________________.
                                                                                                                                                                      (можлива, неможлива)

Представник Управління регулювання діяльності державної авіації України
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)
"___" ____________ 20__ року.

(додаток 4 із змінами, внесеними згідно з наказами
 Міністерства оборони України від 22.01.2014 р. N 44,
від 24.07.2017 р. N 384)

 

ПЕРЕЛІК
агрегатів, ресурс (строк служби) яких відрізняється від ресурсу (строку служби) державного повітряного судна

(додаток 5 у редакції наказу Міністерства
 оборони України від 24.07.2017 р. N 384)

 

КНИГА
обліку сертифікатів (спеціальних сертифікатів) льотної придатності державних повітряних суден експлуатуючої організації ________

N
з/п

Тип повітряного судна

Виробник повітряного судна

Заводський номер повітряного судна

Дата виготовлення повітряного судна

Реєстраційний номер державного повітряного судна

Номер сертифіката (спеціального сертифіката) льотної придатності державного повітряного судна

Дата видачі сертифіката (спеціального сертифіката) льотної придатності державного повітряного судна

Строк дії сертифіката (спеціального сертифіката) льотної придатності державного повітряного судна

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(додаток 6 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства оборони України від 06.10.2015 р. N 536)

____________

Опрос